La pyélonéphrite est l'une des maladies rénales les plus courantes. La pathogenèse de ce processus est associée à des modifications inflammatoires et dégénératives des tissus de l'organe. Avec un traitement inadéquat, cette maladie entraîne la formation de multiples abcès. Alors, quel est ce processus pathologique, quelles sont les causes de la pyélonéphrite, la pathogenèse et le traitement de cette maladie ? Essayons de considérer dans cet article.
Quelle est cette maladie
Il s'agit de pathologies infectieuses et inflammatoires non spécifiques, au cours desquelles le système pyélocaliciel est atteint, ainsi que le tissu interstitiel du parenchyme rénal. La pyélonéphrite est l'une des maladies de l'appareil génito-urinaire les plus fréquemment diagnostiquées chez les hommes, les femmes et les enfants. Cependant, selon les statistiques de l'OMS, les femmes jeunes et d'âge moyen sont les plus sensibles à cette maladie. Elles souffrent des symptômes de la pyélonéphrite (dont la pathogenèse est plus souvent infectieuse) presque cinq fois plus souvent que les hommes.
Modernela médecine divise cette maladie en pyélonéphrite primaire (non obstructive) ou secondaire (obstructive, se développant dans le contexte de troubles de l'écoulement urinaire dus à l'inflammation des tissus et à leur compression). Dans le même temps, les formes aiguës et chroniques sont distinguées en fonction de l'évolution clinique de la pathologie infectieuse et inflammatoire.
Étiologie et pathogenèse de la pyélonéphrite
Ce phénomène pathologique peut être déclenché par tout micro-organisme endogène ou exogène ayant pénétré dans le tissu rénal. Ce sont généralement des bactéries Gram-négatives. La pathogenèse la plus courante avec une clinique de pyélonéphrite causée par Escherichia coli (plus de 50% des cas). Avec un traitement prolongé de la maladie avec l'utilisation de régimes d'antibiothérapie, l'ajout d'une infection à Candida est possible.
Les agents pathogènes peuvent pénétrer dans les tissus rénaux de trois manières:
- En présence de foyers d'inflammation dans les organes internes, la microflore pathogène peut pénétrer dans les reins par le système circulatoire (voie hématogène). C'est l'un des modes d'infection les plus courants des organes pelviens en général.
- En présence de reflux vésico-urétéro-pelvien (flux inverse d'urine dû à certains processus physiologiques), une infection dite ascendante (urinogène) peut survenir.
- Les causes de la pathogenèse de la pyélonéphrite peuvent être une infection ascendante à travers les espaces sous-épithéliaux de la paroi de l'uretère.
Les phénomènes de processus urinogéniques ascendants ne sont possibles que s'il y a de l'urine infectée dans la vessie,pénétrant par l'uretère, d'abord dans le système pyélocalicien, puis dans le parenchyme rénal. Ce processus n'est possible qu'en présence d'une variété de reflux fornique (dommage à la voûte du calice) ou tubulaire (reflux inverse d'urine du bassinet du rein dans le parenchyme, plus précisément dans les tubules du rein).
Dans le processus d'infection urinaire ascendante, une infection hématogène peut également être associée. Cela se produit lorsque, en raison d'un reflux pyéloveineux ou pyélolymphatique, des microbes pénètrent dans les tissus du rein.
La pathogenèse de la pyélonéphrite aiguë peut être déclenchée par des modifications locales des reins et des voies urinaires supérieures. Habituellement, de tels phénomènes sont associés à une violation du passage de l'urine, par exemple en raison de la destruction de la pierre, des caractéristiques structurelles de l'uretère et d'autres raisons. La source de la pyélonéphrite peut être une violation de l'écoulement de l'urine causée par un phimosis ou une inflammation de la prostate. L'étiologie et la pathogenèse de la pyélonéphrite chronique s'accompagnent dans ce cas de modifications hémodynamiques du tissu interstitiel, ce qui contribue à la création de conditions optimales pour l'activité vitale des micro-organismes pathogènes.
L'état général du corps a un impact énorme sur la dynamique du développement de la maladie. Les facteurs qui ont un impact négatif sur l'état des reins sont:
- alimentation pauvre ou déséquilibrée;
- manque de vitamines et oligo-éléments vitaux;
- déshydratation;
- hypothermie;
- maladies somatiques fréquentes;
- surcharge physique;
- maladiessystèmes endocrinien et cardiovasculaire, ainsi que les maladies du foie.
De telles conditions réduisent la résistance du corps et le rendent vulnérable à toute infection.
Étapes de la maladie: causes et symptômes
La pathogenèse de la pyélonéphrite est déterminée par le stade de développement de la maladie, la présence de complications, ainsi que par une combinaison de manifestations cliniques du processus infectieux et de symptômes locaux. Les stades de développement de cette maladie correspondent aux changements morphologiques qui se produisent dans le rein.
Le stade initial de la maladie est un processus grave dont la durée varie de 6 à 36 heures. Dans le contexte de la pathogenèse secondaire de la pyélonéphrite chez les enfants et les adultes, accompagnée d'une faiblesse générale du corps et de maux, des symptômes tels que:
- fièvre avec une nouvelle augmentation de la température corporelle à 40 ⁰С et plus;
- parfois coliques suivies de frissons;
- augmentation de la transpiration;
- maux de tête, nausées, vomissements occasionnels;
- dans de rares cas, les patients signalent des crises de diarrhée, de bouche sèche et de tachycardie.
Après avoir baissé la température, l'état de santé s'améliore. Cependant, le relief apparent est un état imaginaire. Si les conditions préalables aux violations dans le corps ne sont pas éliminées, quelques heures après une telle attaque, une douleur intense dans la région lombaire réapparaîtra et l'attaque se répétera.
Dans la pyélonéphrite non obstructive (primaire), les symptômes locaux peuvent être absents.
Pourles stades ultérieurs de la maladie sont caractérisés par des changements purulents et destructeurs qui se produisent dans l'ordre suivant:
- Pyélonéphrite apostémateuse, dans laquelle de petites pustules multiples (1-2 mm) apparaissent à la surface et dans le cortex du rein.
- Carbuncle d'un organe, résultant soit de la fusion de formations purulentes dans la pyélonéphrite apostémateuse, soit à la suite d'une embolie microbienne pénétrant dans le dernier vaisseau artériel de l'organe, qui se manifeste par une combinaison d'ischémie, de nécrose et processus purulent-inflammatoire.
- L'abcès rénal survient à la suite d'une fusion purulente des tissus. Le contenu d'un abcès éclaté peut pénétrer dans le tissu para-ombilical, entraînant le développement d'une paranéphrite purulente ou même d'un phlegmon de l'espace rétropéritonéal (inflammation qui n'a pas de limites claires).
- Paranéphrite purulente.
Avec de tels processus, la douleur dans la région lombaire passe par des attaques. Dans un tel cas de pathogenèse de la pyélonéphrite aiguë, l'organe douloureux peut être ressenti, car il y a une tension musculaire du rein affecté.
Lorsque le corps s'enivre, le patient ressent une déshydratation et une pâleur de la peau.
Ce qui se passe dans le corps pendant l'évolution aiguë de la maladie
Dans le diagnostic et le traitement de la pyélonéphrite aiguë (dont la clinique de l'étiologie et de la pathogenèse se manifeste par l'apparition d'un grand nombre de pustules causées par des infections), on observe une aggravation de l'évolution de cette maladie inflammatoire. Cependant, parDe l'avis de nombreux cliniciens, pour déterminer le véritable coupable de la mauvaise santé d'un patient, il existe souvent des difficultés menant à des erreurs de diagnostic.
Dans l'évolution aiguë de la maladie, le rein subit quelques modifications: il grossit et sa couverture fibreuse dense (capsule) s'épaissit. Lorsqu'il est ouvert, l'organe en forme de haricot saigne et, en règle générale, des phénomènes de périnéphrite sont observés. La section du rein atteint montre des zones jaunâtres en forme de coin, et l'examen microscopique du tissu interstitiel révèle de multiples infiltrats périvasculaires ayant tendance à former des abcès.
L'infection présente dans le tissu interstitiel pénètre dans la lumière des tubules. De nombreux petits foyers douloureux ressemblant à du mil (caractéristique de la néphrite apostémateuse) se forment dans les glomérules rénaux. Parallèlement, du fait de la présence et de la circulation dans le sang ou la lymphe d'un agent pathogène, des pustules apparaissent autour des tubules du rein.
De plus, dans la pathogenèse de la pyélonéphrite aiguë, il y a la formation de pustules et de rayures gris-jaune purulentes dans la moelle des reins, s'étendant jusqu'aux papilles. À y regarder de plus près, l'accumulation de leucocytes se retrouve à la fois dans les tubules directs et dans les tissus environnants. Les perturbations de l'apport sanguin dans les papilles peuvent provoquer une nécrose et conduire à la pathogenèse de la pyélonéphrite chronique, tandis que de nombreux petits abcès (aposèmes) peuvent fusionner et former un seul abcès.
Modifications pathologiques des formes aiguësla pyélonéphrite se produit souvent dans le contexte de l'apparition de nombreuses pustules situées sur toute la surface de l'organe affecté. Néanmoins, la plus forte concentration d'apostems se trouve soit dans la couche corticale, soit dans n'importe quelle zone du rein, où ils sont concentrés dans un anthrax.
Lorsque plusieurs apostèmes fusionnent ou fondent l'anthrax dans la pathogenèse aiguë de la pyélonéphrite, le diagnostic, réalisé à l'aide d'études en laboratoire et instrumentales, détermine l'abcès du rein. Lorsque l'approvisionnement en sang est perturbé en raison d'un œdème inflammatoire ou d'une thrombose vasculaire, une papillite nécrotique survient.
L'évolution aiguë de cette maladie peut survenir à tout âge, indépendamment du sexe et de l'origine ethnique du patient, cependant, des processus non obstructifs (primaires) sont le plus souvent observés dans la pathogenèse de la pyélonéphrite chez les enfants et les femmes de moins de 40 ans.
Pour les manifestations cliniques de cette maladie dans l'évolution aiguë se caractérise par une combinaison de symptômes généraux et locaux. Les fonctionnalités communes incluent:
- fièvre et frissons intenses;
- transpiration excessive;
- changements dans la composition du sang;
- la tension artérielle saute;
- signes d'intoxication.
Les manifestations locales sont comme:
- lombalgie (provoquée à l'examen ou spontanée);
- tonus musculaire dans l'hypochondre et le bas du dos;
- changement de couleur et de composition de l'urine;
- miction augmentée et parfois douloureuse.
Symptômes aigusformes d'inflammation
Le diagnostic complet et le traitement de la pathogenèse clinique et de l'étiologie de la pyélonéphrite aiguë sont souvent des étapes vitales pour le patient. Les principales manifestations de ce processus pathologique sont, tout d'abord, une forte augmentation de la température corporelle à 39-40 ° C, l'apparition de faiblesse, des frissons, des maux de tête, une transpiration accrue et les principaux signes d'intoxication (vertiges, nausées, vomissements, parfois diarrhée). Dans le même temps, une douleur dans le bas du dos apparaît, localisée, en règle générale, d'un côté. Le syndrome douloureux peut être sourd, douloureux ou aigu.
Souvent, le mécanisme d'origine et de développement de la pyélonéphrite (pathogenèse) est précédé d'une lithiase urinaire. Dans ce cas, avant le début d'une attaque immédiate de cette maladie, une colique néphrétique aiguë est observée, mais sans miction.
Parfois, aux stades initiaux du développement de la pathogenèse de la pyélonéphrite chez les femmes, les hommes et les enfants, il existe des signes d'un processus infectieux grave sans manifestations locales. Dans les premières heures du début de la maladie, on observe généralement des frissons sévères, accompagnés d'états fébriles avec une forte fièvre, des maux de tête et des courbatures dans tout le corps. Avec une diminution de la température, un soulagement imaginaire survient, cependant, le patient a une respiration rapide et une bouche sèche.
Dans le processus de manifestation des symptômes généraux de la pyélonéphrite, des signes locaux s'ajoutent progressivement: douleurs d'intensité variable dans le bas du dos, l'aine ou le haut de l'abdomen. L'apparition d'une douleur accrue est typique des casla transition de l'inflammation vers la capsule du rein ou du tissu périrénal. Les élévations périodiques de la température indiquent généralement le développement de nombreux foyers pustuleux dans l'organe.
Quelques jours après le début de l'étiologie infectieuse et de la pathogenèse de la pyélonéphrite chez les enfants et les adultes, le syndrome douloureux est localisé dans la zone de l'organe affecté. En même temps, la nuit, il y a une augmentation de la douleur, surtout en décubitus dorsal. Les sensations désagréables peuvent être aggravées en respirant profondément ou en toussant.
Lors de l'examen, la palpation montre une douleur, accompagnée d'un tonus musculaire dans le dos et l'abdomen. Une douleur intense est observée lors de la pression avec les doigts à certains endroits:
- du côté du dos au niveau de l'intersection des côtes inférieures avec les longs muscles lombaires;
- du côté de l'abdomen au soi-disant point urétéral supérieur, situé à trois doigts à gauche ou à droite du nombril.
Souvent, les patients souffrent de scoliose en direction du rein affecté.
Pyélonéphrite chronique: symptômes
En règle générale, l'étiologie et la pathogenèse de la pyélonéphrite chronique sont les conséquences d'une maladie sous-cuite qui s'est déroulée sous une forme aiguë. Cela se produit dans les cas où le processus inflammatoire dans le rein a été supprimé, mais l'agent causal de la maladie est resté. La pyélonéphrite chronique survient également dans des situations où il n'a pas été possible de normaliser l'écoulement d'urine de l'organe.
La maladie peut constamment déranger avec des douleurs sourdes et douloureuses dans la région lombaire, en particulier pendant la période automne-printemps. À l'exceptionDe plus, la maladie peut s'aggraver périodiquement, puis le patient présente tous les signes d'une évolution aiguë de cette pathologie.
La médecine moderne fait la distinction entre les symptômes locaux et locaux de la pyélonéphrite chronique. Les symptômes locaux comprennent des douleurs légères récurrentes dans la région lombaire, généralement unilatérales. Ils apparaissent rarement pendant les mouvements actifs et sont plus souvent observés au repos.
Dans le cours primaire de la pathogenèse de la pyélonéphrite chronique, le syndrome douloureux ne prend jamais le caractère de colique néphrétique et n'affecte pas d'autres domaines. Chez les patients atteints d'une forme secondaire de la maladie, les symptômes sont plus prononcés, car ce sont des complications d'un certain nombre de maladies qui entraînent une violation de l'écoulement de l'urine par les reins. Ceux-ci peuvent être une lithiase urinaire, des excroissances bénignes de la prostate, des fibromes utérins, un prolapsus rénal et d'autres pathologies.
Chez un nombre important de patients, en particulier dans le traitement de la pathogenèse de la pyélonéphrite chez la femme, le processus inflammatoire se produit dans le contexte d'un traitement à long terme de la cystite chronique avec des exacerbations fréquentes. Par conséquent, les patients atteints de pyélonéphrite chronique signalent souvent des troubles de la miction associés à une inflammation de la vessie.
Les symptômes généraux de la pyélonéphrite chronique sont divisés en précoces et tardifs.
Les premiers symptômes sont typiques chez les patients atteints de pyélonéphrite unilatérale ou bilatérale, non accompagnée d'une altération de la fonction rénale. Dans ce cas, il y a:
- fatigue;
- faiblesse intermittente;
- perte d'appétit;
- température corporelle subfébrile.
Le coupable de ces manifestations est la congestion veineuse dans les reins, alors que la plupart des gens connaissent une augmentation de la pression artérielle.
Les symptômes tardifs incluent:
- bouche sèche;
- gêne surrénalienne;
- brûlures d'estomac et éructations;
- passivité psychologique;
- apparition de poches;
- pâleur et peau sèche.
Ces symptômes peuvent servir de manifestations d'insuffisance rénale chronique. Par conséquent, le traitement et la prévention de la clinique de la pathogenèse de la pyélonéphrite chronique sont une condition nécessaire au fonctionnement normal du patient.
Enceinte
Selon les statistiques médicales, diverses pathologies inflammatoires des reins surviennent chez environ 10% des femmes enceintes. Le fait est que dans tous les systèmes et organes du corps féminin au cours de cette période, il y a de nombreux changements. Ainsi, sous l'action de l'hormone qui favorise la grossesse (la progestérone), les muscles lisses des uretères, de la vessie et de l'urètre se détendent. Cela permet souvent à l'environnement pathogène de pénétrer dans les voies urinaires.
De plus, la croissance du fœtus pendant la grossesse exerce une pression importante sur les reins et la vessie, ce qui entraîne une altération de la circulation sanguine dans les tissus de ces organes et contribue à la rétention urinaire. Cela devient souvent un facteur prédéterminant dans l'occurrencepathogenèse de la pyélonéphrite chez la femme enceinte. Il convient d'ajouter ici l'affaiblissement des fonctions protectrices du système immunitaire, car les principales forces du corps féminin pendant cette période sont lancées pour assurer le déroulement normal de la grossesse.
Problèmes de diagnostic de la pyélonéphrite
Récemment, il y a eu une tendance vers une évolution latente de cette maladie. Cela complique considérablement le diagnostic de pyélonéphrite, non seulement sous forme chronique, mais également sous forme aiguë. Par conséquent, la maladie n'est accidentellement détectée que lors de l'examen d'autres maladies ou déjà aux derniers stades de la pathogenèse. L'étiologie de la pyélonéphrite chez les enfants et les adultes peut s'éterniser pendant des années.
Lors du diagnostic de ce processus pathologique, rappelez-vous que:
- La pyélonéphrite est beaucoup plus fréquente chez les jeunes femmes.
- Chez les garçons et les hommes, cette pathologie survient beaucoup moins fréquemment que chez les personnes âgées, qui présentent souvent une obstruction sous-vésicale due à une inflammation de l'adénome de la prostate.
- La pyélonéphrite est prédisposée aux personnes souffrant d'uropathie obstructive, de reflux vésico-urétéral (RVU), de polykystose rénale (qui peut survenir sans infection urinaire) ou d'états immunodéprimés (diabète sucré, tuberculose).
Vous pouvez identifier les signes de pyélonéphrite en procédant à une anamnèse minutieuse. Ainsi, par exemple, l'un des signes courants de la maladie - les frissons, peut apparaître régulièrement pendant une longue période, non seulement dans le froid, mais aussi dans la chaleur.
Un autre signe précoce de maladie peut être la nycturie,noté depuis plusieurs années et non associé à l'utilisation de grandes quantités de liquide. Bien qu'il ne s'agisse pas d'un symptôme spécifique à la pyélonéphrite, la nycturie peut indiquer une diminution de la fonction de concentration des reins.
Diagnostic de la maladie en laboratoire
Le pronostic de la pathogenèse de la pyélonéphrite ne peut être donné que par un spécialiste qualifié après avoir étudié les résultats d'un certain nombre d'analyses et de tests de laboratoire et instrumentaux.
Études en laboratoire
L'analyse d'urine clinique est l'une des principales étapes du diagnostic. La pyélonéphrite se caractérise par une augmentation du nombre de leucocytes, mais les données obtenues doivent toujours être comparées aux plaintes et aux antécédents médicaux du patient. Par exemple, les manifestations asymptomatiques de leucocyturie chez la femme (jusqu'à 60 leucocytes ou plus) nécessitent l'exclusion des pathologies gynécologiques. Et avec une combinaison de leucocyturie minimale avec une augmentation de la température corporelle, il est nécessaire d'être guidé par les données des examens anamnestiques, cliniques, de laboratoire et instrumentaux.
Dans la prévention et le pronostic de la pathogenèse de la pyélonéphrite, le pH urinaire mérite une attention particulière. Normalement, en présence d'une infection urinaire, la réaction acide peut devenir fortement alcaline. Cependant, cela peut également survenir, par exemple, en cas d'urémie ou de grossesse.
Culture d'urine: théoriquement, cette méthode peut donner une idée de l'agent pathogène et aider à choisir des schémas thérapeutiques adéquats. Cependant, dans la pratique réelle, cela ne se produit pas toujours, alors fiez-vous àles résultats obtenus à l'aide de cette méthode ne peuvent pas être obtenus.
Diagnostic instrumental
Cette technique implique généralement l'utilisation d'équipements à ultrasons, à rayons X et radionucléides.
Au cours de la chromocystoscopie et de l'urographie excrétrice, les signes de pyélonéphrite aiguë primaire se traduisent par une diminution de la fonction du rein atteint, ainsi que par un ralentissement de l'excrétion d'urine colorée ou concentrée des zones touchées. À l'aide d'urogrammes excréteurs dans les premiers stades de l'apparition de la pyélonéphrite chronique, l'hypertension et l'hyperkinésie des calices peuvent être détectées, qui sont remplacées par une hypotension aux derniers stades de la maladie.
À l'aide d'ultrasons (ultrasons) lors du développement de la pyélonéphrite, il est possible de détecter l'expansion du bassin rénal, le grossissement des contours des cupules, l'hétérogénéité de la structure du parenchyme avec des zones de cicatrisation, comme ainsi que la mobilité des reins. C'est la méthode la plus populaire pour déterminer les processus pathologiques dans un organe.
Cette technique vous permet également de détecter les signes de manifestations tardives de la maladie. Parmi eux, on peut noter une déformation et une modification de la taille du rein ou une modification de l'épaisseur du parenchyme. Cependant, ces indicateurs peuvent indiquer le développement d'autres néphropathies. De plus, les examens échographiques des reins permettent d'identifier les pathologies associées à la pyélonéphrite: lithiase urinaire, uropathie obstructive, reflux vésico-urétéral (RVU), maladie polykystique des reins et autres affections qui précèdent l'apparition d'un processus purulent-inflammatoire.
Identifierla position, le contour des reins et la présence de calculs dans le système urinaire peuvent être obtenus à l'aide de techniques d'enquête urographique.
La tomodensitométrie est également souvent utilisée pour diagnostiquer la pyélonéphrite, mais cette technique n'offre aucun avantage particulier par rapport à l'échographie, elle est donc principalement utilisée pour déterminer les processus tumoraux. Dans ce cas, la SCT et la MSCT sont considérées comme les méthodes les plus informatives pour étudier les maladies rénales, fournissant une reconstruction tridimensionnelle de l'image de l'organe et une endoscopie virtuelle détaillant la taille et la densité structurelle des néoplasmes.
Les méthodes radionucléides pour le diagnostic de la pyélonéphrite vous permettent d'identifier le parenchyme fonctionnel, délimitant les zones de cicatrisation, ce qui vous permet de prédire la pathogenèse de la maladie.
Examen aux rayons X
L'utilisation des techniques de radiographie permet de visualiser les voies urinaires et d'identifier les signes d'uropathie obstructive et les stries urinaires. Cette méthode est utilisée pour détecter la pyélonéphrite chronique en détectant le grossissement et les déformations des contours du rein, l'amincissement du parenchyme, la dilatation et l'hypotension du bassin, l'aplatissement des papilles et le rétrécissement du col des bonnets
Traitement et pronostic
Les formes non compliquées de pyélonéphrite aiguë peuvent être traitées avec des méthodes conservatrices en milieu hospitalier. Pour le soulagement le plus rapide du processus inflammatoire et la réduction du risque de transition du processus pathologique vers une forme purulente-destructrice, divers schémas sont utilisés.antibiothérapie. Dans l'évolution aiguë de la maladie, une thérapie de désintoxication est obligatoire et l'immunité est ajustée.
Dans les premiers stades du traitement de la pyélonéphrite secondaire sous forme aiguë, il est nécessaire de rétablir l'écoulement normal de l'urine. Pour cela, un cathétérisme de l'uretère est le plus souvent pratiqué et, dans les cas avancés, une pyélo- ou néphrostomie est appliquée.
En cas de syndromes fébriles, un régime à faible apport en aliments protéinés est prescrit. Après stabilisation de la température corporelle du patient, celui-ci est transféré à un régime complet à haute teneur en liquide.
Le traitement de la pyélonéphrite chronique suit les mêmes schémas que le traitement d'un processus pathologique aigu, mais ici la période de récupération est plus longue et plus laborieuse. Les mesures thérapeutiques dans ce cas devraient inclure:
- identification et élimination des facteurs susceptibles de provoquer des difficultés d'évacuation de l'urine ou d' altérer le flux sanguin rénal;
- prendre des antibiotiques;
- correction de l'immunité.
Le traitement et la prévention de la pathogenèse de la pyélonéphrite chronique nécessitent un traitement systématique à long terme et un processus de rétablissement complet. Le traitement commencé à l'hôpital doit être poursuivi en ambulatoire. Comme méthodes supplémentaires, certaines recettes de médecine traditionnelle et de phytothérapie peuvent être utilisées, cependant, il est nécessaire de décider de la pertinence de leur utilisation avec le spécialiste traitant. Patients souffrant de manifestations de ce processus pathologique, pendant la période de rémission de la maladieil est recommandé de suivre une cure thermale.
