L'amputation d'un membre est considérée comme l'une des opérations les plus anciennes de l'histoire de la médecine. Les premières descriptions remontent au IVe siècle av. e. Cependant, l'incapacité d'arrêter les saignements graves, ainsi que le manque de connaissances sur la ligature des vaisseaux sanguins, ont généralement entraîné la mort. Il a été conseillé aux médecins de tronquer le membre dans les tissus affectés, ce qui a exclu une hémorragie mortelle, mais n'a pas arrêté la propagation de la gangrène.
Au premier siècle de notre ère, Celsus Aulus Cornelius a proposé une approche révolutionnaire pour l'époque pour mener de telles opérations, qui comprenait des recommandations:
- tronquer selon le niveau de tissus viables;
- ligature isolée des vaisseaux du moignon pour prévenir les saignements;
- découper un morceau de tissu de réserve pour recouvrir le moignon sans tension pathologique.
Important dans l'amélioration des méthodesl'amputation des membres a été jouée par l'introduction de la méthode de la chirurgie sans effusion de sang, lorsqu'Esmarch a créé le garrot en caoutchouc qui est encore utilisé aujourd'hui.
Dans le monde moderne, le diabète sucré et les pathologies cardiovasculaires sont les principales indications d'amputation.
L'amputation est une troncature d'un membre, ou plutôt de sa partie distale, le long de l'os, mais ce serait une grave erreur de la considérer comme une simple ablation du segment atteint. Ce terme implique des opérations plastiques et reconstructrices visant à une réhabilitation plus rapide et efficace du patient.
Il existe certaines indications pour ce type de chirurgie. Considérez ces lectures plus en détail.
Indications pour l'amputation d'un membre
- Gangrène.
- La présence d'un foyer d'infection grave qui menace la vie du patient (infection anaérobie).
- Ischémie irréversible avec contracture musculaire.
- Syndrome de compression prolongée.
- Blessure par écrasement traumatique du membre avec lésion des principaux vaisseaux et nerfs, la soi-disant amputation traumatique est réalisée.
- Maladies vasculaires oblitérantes conduisant à la gangrène.
- Un garrot appliqué pendant plus de trois heures.
- Ulcères neurotrophiques réfractaires courants.
- Ostéomyélite avec menace de lésions des organes internes.
- Tuberculose généralisée du tissu osseux chez les personnes âgées.
- Tumeurs osseuses malignes sans possibilité d'ablation isoléefoyer.
Détermination du niveau de résection
Le choix du niveau d'amputation d'un membre dépend du degré de troubles circulatoires dans la zone opérée, de la présence de gangrène, de troubles trophiques, de l'état des tissus adjacents et de la sévérité du processus infectieux et du syndrome douloureux.
Chez les enfants, ils essaient d'utiliser l'exarticulation (affûtage de la partie affectée au niveau de l'articulation), ce qui ne perturbe pas la croissance ultérieure de l'os.
Selon l'urgence de l'intervention chirurgicale, on distingue les amputations de membres:
- amputation d'urgence effectuée lors de la première aide chirurgicale afin d'enlever les tissus non viables et endommagés;
- opération urgente avec troncature du foyer d'intoxication avec l'inefficacité des méthodes conservatrices de traitement;
- amputation planifiée réalisée pour des lésions osseuses malignes, ostéomyélite.
- réamputation pour corriger un moignon raté.
Il existe des amputations circulaires, elliptiques et patchwork. Considérez ces espèces ci-dessous.
Amputations circulaires
Les principales indications d'amputation, à savoir l'amputation guillotine (circulaire en un temps), sont la gangrène gazeuse et la résection de membres suspendus à un lambeau musculo-squelettique. Cette intervention est réalisée exclusivement pour des indications vitales d'urgence. Un inconvénient important de cette technique est la création d'un moignon non fonctionnel et la réamputation ultérieure obligatoire afin d'adapter le membre à l'installation ultérieure de la prothèse.
L'avantage de cette amputationest l'absence de changements nécrotiques dans le lambeau même avec un apport sanguin réduit.
Lors d'une amputation à la guillotine, l'os est coupé au même niveau que les tissus mous.
Comment se déroule l'opération ? L'amputation au premier stade consiste en une incision de la peau, de la graisse sous-cutanée et du fascia. Le bord de la peau déplacée est un autre guide le long de ce bord. Au deuxième stade, les muscles sont disséqués jusqu'à l'os et le tissu osseux est ensuite coupé. L'extrémité osseuse est recouverte par la peau et le fascia.
Ce type est recommandé pour les membres ayant une masse musculaire relativement petite.
Pour les zones à masse musculaire importante, une amputation en trois étapes est recommandée (amputation simple et conique-circulaire selon Pirogov).
Les deux premières étapes de l'opération sont similaires à l'amputation en deux étapes. En outre, après que les muscles et les tissus superficiels ont été déplacés dans la direction proximale, les muscles sont à nouveau disséqués le long du bord de la peau rétractée. Pour cette raison, les couches musculaires profondes sont disséquées, ce qui contribue à la formation ultérieure d'un moignon en forme de cône.
Méthodes Patchwork partagées:
pour un lambeau (la longueur d'un lambeau est égale au diamètre de la souche);
double-flap (deux lambeaux de tailles différentes par la somme des longueurs qui composent le diamètre du membre amputé)
Lors de la formation d'une souche, il faut tenir compte du fait que la cicatrice ne doit pas se trouver sur la surface de travail. Les patchs doivent être façonnés en tenant compte de la capacité de charge.
Amputations ostéoplastiques
Commentamputation des membres inférieurs? Un trait distinctif est la présence d'un fragment d'os recouvert de périoste faisant partie du lambeau.
La méthode d'amputation ostéoplastique de la jambe inférieure selon Pirogov a reçu une reconnaissance mondiale dans le cadre de la réhabilitation anatomique très réussie du support terminal de la jambe opérée.
Bénéfices de la méthode:
- Douleur moins prononcée du moignon.
- Présence du support d'extrémité de la souche.
- Préservation de la sensibilité proprioceptive des muscles et des tendons.
Étapes de fonctionnement
Lors du retrait du bas de la jambe selon Pirogov, deux incisions sont pratiquées. Pour cela, un couteau d'amputation est utilisé. Tout d'abord, une dissection transversale des tissus mous est effectuée, exposant l'articulation de la cheville, puis une incision arquée est pratiquée, passant le long de la surface dorsale du pied. Après l'intersection des ligaments latéraux, le talus est disséqué et les os de la jambe inférieure sont sciés. La section transversale est fermée par un patch. Former une souche.
Opération pointue
Il existe une autre méthode d'amputation des membres inférieurs.
Lors du retrait du pied, une dissection des tissus mous est effectuée à quelques centimètres en aval des premières phalanges des os métatarsiens. Après la préparation du périoste, les os métatarsiens sont sciés et les extrémités de la coupe à la scie sont lissées avec des pinces coupantes. La coupe est recouverte d'un patch plantaire.
Regardons les principales causes d'amputation.
Microangiopathie diabétique
Les actions du chirurgien dépendent de l'étendue de la lésion. Selon la prévalence des purulentsles lésions nécrotiques sont divisées en cinq stades:
- Nécrose superficielle sans atteinte tendineuse.
- Gangrène du doigt impliquant la première phalange et les tendons.
- Gangrène généralisée des doigts, associée à une gangrène du pied.
- Lésion gangréneuse de tout le pied.
- Implication de la partie inférieure de la jambe.
Lorsqu'un patient atteint d'ischémie purulente-nécrotique est admis, un assainissement d'urgence du foyer est effectué, qui consiste à ouvrir les abcès, à drainer le phlegmon, à résection minimale de la partie affectée de l'os et à éliminer les tissus morts. Après l'excision des tissus non viables, des opérations sont recommandées pour rétablir un flux sanguin adéquat vers le membre blessé.
Pour l'ischémie:
- seul l'assainissement du premier degré du foyer est effectué;
- le deuxième degré implique l'amputation du doigt affecté avec excision des tendons impliqués dans le processus;
- au troisième degré, une amputation aiguë est effectuée, un couteau d'amputation spécial est utilisé;
- le traitement du quatrième degré consiste en une résection au niveau de la partie inférieure de la jambe;
- au cinquième degré, l'amputation est pratiquée au niveau de la cuisse.
gelure des doigts et d'autres parties du corps
Distinguer:
congélation générale (modifications pathologiques des organes et des tissus qui se développent à la suite de troubles circulatoires et d'une ischémie cérébrale supplémentaire due à une exposition prolongée à de basses températures);
frisson (manifesté par une réaction inflammatoire chronique de la peau sous forme de cyanose-bourgogneplaques squameuses avec fortes démangeaisons
Il y a quatre degrés:
Le premier degré s'accompagne de modifications réversibles de la peau: hyperémie, gonflement, démangeaisons, douleur et diminution inexprimée de la sensibilité. Après quelques jours, les zones touchées se dessèchent.
Le deuxième degré se caractérise par l'apparition de cloques à contenu léger, une diminution prononcée de la sensibilité, éventuellement une infection due à des troubles trophiques.
Le troisième degré se manifeste par des modifications nécrotiques des tissus mous à la suite de leur mort, une ligne de démarcation est formée (délimitation des tissus morts des tissus sains avec une bande de granulations), les zones endommagées du membre sont momifié, avec l'ajout de la flore microbienne, une gangrène humide peut se développer.
Au quatrième degré, la nécrose des tissus s'étend à l'os, le liquide dans les cloques sur la peau devient noir trouble, la peau est bleutée, la sensibilité à la douleur disparaît complètement, le membre affecté devient noir et se momifie.
Traitement
- 1er degré. Réchauffement du patient, thérapie UHF, darsonval, le membre gelé est frotté avec de l'alcool borique.
- 2ème degré. Les bulles sont en cours de traitement. Après les avoir ouverts, la peau endommagée est retirée, un pansement à l'alcool est appliqué sur la plaie. Antibiothérapie systémique recommandée.
- 3ème degré. Les bulles sont éliminées, les tissus morts sont excisés, un pansement avec une solution saline hypertonique est appliqué. Les antibiotiques sont utilisés pour prévenir une infection secondaire.
- 4ème degré. nécréctomie(ablation des tissus non viables) est réalisée à 1 cm au-dessus de la ligne de nécrose. L'amputation est pratiquée après la formation d'une croûte sèche.
Gangrène
La gangrène sèche est le résultat d'une perturbation lentement progressive de l'approvisionnement en sang des tissus, typique des patients atteints d'athérosclérose et d'endartérite oblitérante.
Différent par l'absence d'intoxication générale du corps, la présence d'un puits de démarcation clair. Pendant le traitement, il est possible d'utiliser des tactiques d'attente.
Utilisé: médicaments qui améliorent le trophisme tissulaire, antibiothérapie systémique. L'opération est effectuée après la formation d'une ligne de démarcation claire.
La gangrène humide survient à la suite d'un arrêt aigu de la circulation sanguine (gelure des doigts, thrombose, compression vasculaire). Elle se caractérise par une intoxication sévère, l'absence de ligne de démarcation et un œdème prononcé. L'amputation pour gangrène est réalisée d'urgence, la prise en charge dans l'expectative est inacceptable. Après une thérapie de désintoxication, une intervention chirurgicale est effectuée. La ligne d'amputation doit être nettement plus haute que la gangrène (si le pied est touché, l'amputation est recommandée au niveau de la cuisse).
La gangrène gazeuse est une indication absolue pour l'amputation par guillotine. Manifestations caractéristiques: œdème prononcé et rapidement progressif, présence de gaz dans les tissus et les muscles, nécrose et phlegmon avec fonte des tissus mous. Visuellement, les muscles sont grisâtres, ternes, facilement froissés à la palpation. La peau est violet-bleuâtre, avec une pression, un craquement et un craquement se fait entendre. Le patient se plaint d'insupportablesdouleur éclatante.
Critères pour la consistance du moignon et sa préparation pour d'autres prothèses
Pour le bon fonctionnement de la prothèse, la longueur du moignon à l'articulation doit être supérieure à son diamètre. Sa forme physiologique (légèrement effilée vers le bas) et son indolore sont également importantes. La mobilité des articulations préservées et la cicatrice cutanée (sa mobilité et son absence d'adhésion à la base osseuse) sont évaluées.
Signes d'une souche vicieuse
- Étendre la cicatrice sur la surface de travail.
- Excès de tissus mous.
- Absence de rétrécissement conique du moignon.
- Fusion de la cicatrice avec les tissus, son immobilité.
- Position musculaire trop haute.
- Tension excessive de la peau avec de la sciure d'os.
- Déviation des segments osseux lors de l'amputation d'os appariés.
- Moignon excessivement effilé.
Enregistrement du handicap
L'amputation d'un membre est un défaut anatomique, à la suite duquel un groupe de handicap est attribué indéfiniment. Si une jambe est amputée, un groupe de handicap est immédiatement attribué.
L'évaluation du degré de perte d'activité fonctionnelle, d'incapacité et d'incapacité, ainsi que l'attribution ultérieure de l'incapacité, relève de la responsabilité de la commission d'experts médicaux et de réadaptation.
Lors de l'établissement d'un groupe de personnes handicapées, il est estimé:
- Possibilité de libre-service.
- Capacité à se déplacer indépendamment.
- Adéquation de l'orientation dans l'espace et dans le tempsà condition qu'il n'y ait pas de pathologie de l'activité mentale (l'ouïe et la vision sont évaluées).
- Fonctions de communication, capacité à gesticuler, écrire, lire, etc.
- Le niveau de contrôle de son propre comportement (respect des normes légales, morales et éthiques de la société).
- Learnability, la possibilité d'acquérir de nouvelles compétences, de maîtriser d'autres professions.
- Employabilité.
- Possibilité de continuer à travailler dans le cadre de son activité professionnelle après la rééducation et lorsque des conditions particulières sont créées.
- Fonctionnalité et maîtrise de la prothèse.
Premier groupe
Indications pour l'attribution du premier groupe:
- Amputation des deux jambes au niveau de la hanche.
- Absence de quatre doigts (dont les premières phalanges) aux deux mains.
- Amputation des mains.
Deuxième groupe
- Amputation de trois doigts (avec les premières phalanges) des deux mains.
- Retirez 1 et 2 doigts.
- Absence de 4 doigts avec préservation des premières phalanges.
- Amputation des doigts d'une main avec un moignon haut de la seconde main.
- Fonctionnement selon Chopard et Pirogov.
- Résections hautes d'une jambe, associées à l'absence de doigts d'une main ou d'un œil.
- Amputation d'un bras et d'un œil.
- Exarticulation de la hanche ou de l'épaule.
Troisième groupe
- Amputations unilatérales des doigts sans ablation de la première phalange.
- Amputation bilatérale des doigts.
- Amputation haute d'une jambe ou d'un bras.
- Suppression des deux arrêts le longSharpe.
- La différence de longueur de jambe est supérieure à 10 cm.
Réhabilitation après amputation
En plus du défaut anatomique, l'amputation d'un membre entraîne un traumatisme psychologique grave pour le patient. Le patient se referme sur des pensées de sa propre infériorité aux yeux de la société, croit que sa vie est finie.
Le succès d'autres prothèses est déterminé non seulement par la rapidité de l'opération, le niveau d'amputation et les soins appropriés du moignon.
Le 3ème-4ème jour après l'amputation, la prévention des contractures de flexion et des mouvements de moignon commence. Après avoir retiré les sutures, un entraînement actif des muscles du moignon est recommandé. Un mois plus tard, ils commencent à essayer la première prothèse.
L'objectif le plus important des mesures de rééducation est de stabiliser l'état psychologique du patient et de former une attitude adéquate envers les prothèses.
Les autres activités incluent:
- apprendre à utiliser la prothèse;
- un ensemble de formations pour activer la prothèse et son inclusion dans le stéréotype moteur général;
- normalisation de la coordination des mouvements, utilisation de prothèses thérapeutiques et d'entraînement.
- mesures de réinsertion sociale, adaptation du patient à la vie avec une prothèse;
- élaboration d'un programme individuel de réadaptation, de reconversion et de poursuite d'emploi (pour les groupes 2 et 3).
En cas de douleur fantôme dans un membre amputé, un blocage de la novocaïne, des séances d'hypnose et de psychothérapie sont recommandés. S'il n'y a pas d'amélioration, une intervention chirurgicale peut être effectuée.interventions avec résection du nerf affecté.
