Avec une certaine fréquence, le ministère de la Santé publie des règlements contenant des formulaires de documentation médicale. Ils sont utilisés dans tous les établissements de santé opérant dans le système CHI. Par exemple, le bon ambulatoire (formulaire 025/y-11) a été homologué par arrêté ministériel en 2003. Cependant, à l'avenir, en raison de la publication d'autres actes juridiques au cours de différentes années, la forme du coupon a également changé.
Informations générales
L'ordonnance actuelle n° 834n, entrée en vigueur le 9 mars 2015, contient des formulaires unifiés à remplir par les organisations médicales, y compris le nouveau coupon ambulatoire, qui a remplacé le formulaire 025-12/y " Carte d'ambulatoire". De plus, ce document définit la procédure pour les remplir. La documentation conservée par les établissements de santé est considérée comme leur responsabilité conformément à la loi fédérale "sur les principes fondamentaux de la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie". Médicalla documentation est la principale source d'information initiale sur les soins aux patients, à savoir des données sur:
- traitement;
- enquêtes;
- activités de réhabilitation;
- réexamen;
- délivrance de divers certificats;
- et plus.
Les organisations médicales privées sont tenues de remplir des formulaires, y compris le bon de consultation unifié approuvé par l'ordonnance ci-dessus, uniquement si elles travaillent dans le système MHI, qui fait partie de l'assurance sociale de l'État.
Département des statistiques médicales
Ce service d'un établissement de santé polyclinique travaille au traitement et à la collecte des documents comptables primaires, sur la base desquels il établit les rapports nécessaires. L'un des principaux est la carte ambulatoire. Le traitement, le tri et le contrôle sont effectués quotidiennement à l'aide de programmes informatiques ou manuellement. Des rapports sur les résultats des travaux du lien polyclinique sont établis mensuellement, trimestriellement et à la fin de l'année. Ils reflètent des informations dont la source est le formulaire 025-2/y "Coupon statistique d'un ambulatoire". Il est destiné à fixer les diagnostics définitifs.
Les informations suivantes sont saisies sur ce formulaire pour la personne:
- Nom complet;
- adresse;
- genre;
- où le patient est observé (atelier, pédiatrique ou thérapeutique);
- où il travaille;
- où habite-t-il;
- âge;
- convient à la mise à jourdiagnostic, ainsi qu'une marque s'il a été établi dans la vie pour la première fois;
- indique à quel traitement (examen prophylactique, pour la prise de rendez-vous de traitement, etc.) la maladie a été détectée;
- en cas de blessure ou d'empoisonnement, il faut expliquer s'ils sont liés au travail au travail ou reçus ailleurs (ménage, sport, école, transport routier, autres);
- date de remplissage;
- signature de la personne qui a saisi les informations.
Formulaire 025-1/u « Coupon ambulatoire »
Ce formulaire est un enregistrement, il est délivré par les établissements de santé qui effectuent des rendez-vous ambulatoires. Remplissez-le à l'aide de la technologie informatique ou manuellement, par des travailleurs médicaux pour chaque personne qui a postulé à la clinique. La procédure de remplissage et le formulaire du coupon lui-même sont approuvés par arrêté du ministère de la Santé de Russie. Les informations pour entrer des informations dans le coupon sont tirées du dossier médical, de l'historique du développement de l'enfant, de la carte de la femme qui a accouché ou de la femme enceinte, ainsi que d'autres documents médicaux. Des informations sont saisies dans le coupon ou une ou plusieurs options sont sélectionnées parmi celles déjà disponibles dans ce formulaire. Les abréviations ne sont pas autorisées lors de la rédaction d'un document, tous les mots doivent être épelés en toutes lettres. Les noms des médicaments peuvent être écrits en latin.
De plus, les informations suivantes sont notées:
- détails du passeport;
- à chaque visite, la date d'ouverture du coupon;
- à propos des prestations disponibles, y compris des informations sur le handicap;
- numéro de police d'assurance;
- emploi de l'individu;
- objectif, date de visite à l'établissement de santé;
- code de diagnostic selon la CIM-10, le diagnostic lui-même est prescrit;
- données du médecin qui a reçu le patient et fourni une assistance en ambulatoire.
Le médecin est responsable de la fiabilité et de l'exactitude du coupon. L'exactitude du remplissage du coupon est vérifiée par un travailleur médical impliqué dans les statistiques. Si des erreurs sont constatées, le formulaire est remis au médecin pour révision. Le coupon est conservé au centre de santé pendant un an.
Modèle de bon de consultation externe
Lors du remplissage du formulaire 025-1/y, les informations suivantes sont saisies point par point:
- Jour, mois, année de traitement dans un établissement de santé. Cette information est saisie à chaque visite du patient à la clinique.
- Si une personne a droit à un forfait social (aide sociale de l'État sous la forme d'un ensemble de services sociaux), le code de prestation avec une désignation numérique est reflété.
- Date de fin de prestation fournie.
- Série, numéro de police et nom de la clinique où le patient est assuré.
- SNILS.
- Détails du passeport.
- Lieu de travail, de service ou autre.
- Si le patient est un enfant, notez l'élève ou l'enfant d'âge préscolaire, et aussi s'il fréquente la maternelle.
- Groupe de personnes handicapées lorsqu'il est défini.
- Quel type d'assistance (spécialisée primaire, soins de santé médicaux, etc.), par qui a-t-elle été fournie (médecin généraliste, médecin de district, paramédical etautres).
- Y avait-il une urgence médicale pendant la visite.
- Quels médecins, y compris les sous-spécialistes, la personne a-t-elle consultés ?
- Pour quelle raison le patient s'est-il rendu à l'établissement de santé.
- Diagnostic (préliminaire, principal, final).
- Médicaments prescrits pour les citoyens bénéficiant de l'aide sociale de l'État, c'est-à-dire du forfait social.
- Certificat d'arrêt de travail indiquant la période d'incapacité de travail.
- Nom complet du médecin, son code et sa spécialité.
Saisir des informations dans les dossiers médicaux primaires
Les polycliniques qui reçoivent des patients, ainsi que la prise en compte des cas terminés survenus pendant la période de service, remplissent un ticket de consultation externe. Les cas terminés signifient un certain nombre d'actions de traitement, de diagnostic et de réadaptation à la suite desquelles:
- le patient peut être orienté vers un établissement de santé spécialisé ou général;
- rémission ou rétablissement;
- décès d'un individu.
Jusqu'en mars 2015, un bon ambulatoire (025-12/an) était utilisé à chaque visite d'un patient dans tous les établissements de santé. Actuellement, un nouveau formulaire a été approuvé, dans lequel figurent des informations sur le patient, les services fournis par le personnel médical et paramédical, les maladies ou blessures, une prescription préférentielle pour un médicament, l'inscription au dispensaire ou une incapacité temporaire. De plus, une note est faite sur la maladie enregistrée dansindividuel: aigu, chronique ou détecté pour la première fois. Tous les diagnostics sont enregistrés en stricte conformité avec la Dixième révision de la Classification internationale des maladies.
Le traitement du formulaire de coupon ambulatoire approuvé par l'ordonnance n ° 834n permet de constituer un registre et de conserver des enregistrements de la population enfant et adulte, qui est servie dans la clinique ambulatoire. Grâce au traitement automatisé des documents médicaux statistiques primaires, un rapport est généré pour l'année de travail précédente, qui contient des informations sur les maladies enregistrées chez les patients et vivant dans la zone de service de l'institution polyclinique. De plus, les taux d'incidence de la population sont calculés.
Le concept de diagnostic final
Le diagnostic corrigé concernant la visite initiale est enregistré par le médecin dans le dossier médical de l'individu, ainsi que dans la fiche de diagnostic final. Enregistrées pour la première fois, les maladies chroniques ou celles qui surviennent chez un individu plusieurs fois par an, par exemple le SRAS, ont une désignation spécifique. Si le médecin lors de la première visite ne peut pas établir de diagnostic, seule la date de la visite est indiquée dans la fiche de diagnostic finale. De plus, en face, après des types d'examens supplémentaires, un diagnostic affiné est saisi. Si plusieurs maladies sont détectées, elles sont également enregistrées dans cette fiche. Les informations de la fiche de diagnostic final sont saisies dans le coupon statistique d'un patient ambulatoire pour l'enregistrement des diagnostics finaux. Àà la fin de chaque mois, les coupons complétés sont transférés aux statisticiens pour la constitution des rapports et registres des patients traités. A partir d'un coupon correctement rempli, les informations suivantes sont extraites pour chaque cas de prestation dans un établissement de type ambulatoire:
- Motif pour lequel la personne a postulé: conseil, examen préventif, observation au dispensaire, traitement et diagnostic, médical et social, etc.
- Périodicité - primaire, répétée.
- Combien de soins ont été prodigués directement dans l'établissement de santé et à domicile.
L'affaire est terminée lorsque le but de l'appel a été atteint. Les informations contenues dans le coupon statistique d'un patient ambulatoire sont saisies directement par le médecin traitant. Elle est conservée dans son bureau jusqu'au moment où un cas précis de signification est terminé. Une telle ordonnance discipline le médecin et le motive à fournir une assistance active au patient. Les chefs de service, analysant et vérifiant le remplissage du coupon, contrôlent la qualité de la prise en charge des patients. Les cas liés à la maladie avec plus de cinq visites, ou les cas durant plus d'un mois, et ceux qui ne sont pas terminés présentent un intérêt particulier.
Nécessité de maintenir des formulaires statistiques
Pour planifier les activités liées à la protection de la santé et à l'organisation des soins médicaux dans un établissement de santé, l'étude et l'analyse des populations de patients et de la morbidité générale revêt une grande importance. Par conséquent, dans les formulaires comptables, il est nécessairedes informations sont saisies sur tous les processus pathologiques identifiés lors de la visite d'un individu dans une polyclinique, quel que soit leur objectif: divers types d'examens, à des fins médicales, etc. Une procédure unifiée d'enregistrement des recours des patients a été adoptée dans le lien ambulatoire-polyclinique. Son essence est la suivante.
Le diagnostic établi est saisi:
- carte ambulatoire;
- liste des diagnostics définitifs;
- formulaire de bon ambulatoire, c'est-à-dire un bon statistique.
Les enregistrements disponibles dans les listes de diagnostics mis à jour permettent au médecin de se familiariser avec les maladies précédemment transférées, de planifier des mesures préventives, y compris un examen clinique. Le coupon statistique est le principal document comptable. Avec son aide, la morbidité générale (niveau, nature) des individus dans la zone de service de la polyclinique est étudiée. Les règles de base pour remplir les coupons ambulatoires ou les coupons statistiques sont les suivantes:
- Le diagnostic, qui a été posé lors de la première visite et sans aucun doute, est inscrit dans le ticket.
- Le diagnostic présomptif n'est pas soumis à inscription dans le coupon.
- Si le diagnostic a changé, les informations doivent être corrigées dans la fiche de statistiques.
- Si un individu a plusieurs diagnostics, ils sont également enregistrés dans le coupon. De plus, chaque pathologie a son propre ticket.
- Les maladies qui compliquent d'autres maladies ne sont pas soumises à enregistrement. Seule la maladie sous-jacente est saisie. Par exemple, la pneumonie est survenue dans le contexte de la grippe. Seule la grippe est incluse dans le billet.
- À côté dePour la première fois diagnostiqué, le médecin met la désignation suivante: un signe (+), et si la pathologie a déjà été identifiée plus tôt, un signe (-) est mis dans le coupon.
- Les pathologies chroniques sont saisies une seule fois dans la fiche statistique.
- Aigu - à chaque détection.
- Si le diagnostic a été clarifié dans une autre organisation médicale, il est enregistré dans l'établissement où l'individu est constamment observé.
Les données du passeport du patient sont saisies dans le coupon par la réceptionniste, puis elles sont transférées au médecin. Il est important de rappeler que les hôpitaux ne participent pas au remplissage des coupons statistiques. Cette responsabilité est attribuée au lien polyclinique, où le formulaire actuel 025-1 / y "Coupon du patient ambulatoire" est actuellement valide.
Incidence générale
Derrière ce concept se cachent la prévalence et la fréquence de tous les cas de maladies enregistrés pour la première fois, pour lesquels des individus ont fait une demande dans un établissement de santé polyclinique cette année. Afin de collecter et d'analyser des informations sur l'incidence générale, les informations sont tirées de:
- du dossier médical du patient;
- stattalon des diagnostics finaux;
- coupon ambulatoire.
La documentation ci-dessus est remplie dans toutes les polycliniques, y compris les consultations externes dans les zones rurales et urbaines. Il est à noter que les coupons ne sont pas conservés dans les organismes médicaux spécialisés, tels que les organismes antituberculeux, oncologiques ou neuropsychiatriques. Àdispensaires traitant des pathologies cutanées et vénériennes, un coupon est rempli uniquement pour les personnes souffrant de maladies du derme. Les organisations médicales opérant dans le système CHI utilisent le formulaire de bon ambulatoire, dont le formulaire est approuvé par arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie n ° 834n.
Il contient des informations:
- à propos du patient;
- sur les services fournis par le personnel médical (médecin et personnel paramédical);
- sur les conditions et maladies traumatisantes;
- observation au dispensaire (inscription);
- sur l'incapacité temporaire;
- à propos de l'obtention d'une ordonnance gratuite.
Plusieurs coupons peuvent être émis pour un cas de maladie. Il faut se rappeler que les diagnostics sont entrés dans la documentation en stricte conformité avec la classification internationale.
De plus, les informations suivantes sont enregistrées:
- l'évolution et la nature de la pathologie (pour la première fois enregistrée, aiguë, chronique, exacerbation);
- informations sur la méthode de détection de la maladie - à domicile ou à la réception, lors d'un examen préventif.
Considérons les règles pour remplir un coupon ambulatoire lors de la saisie d'informations dans les colonnes concernant le diagnostic:
- Le diagnostic principal est celui qui a provoqué un appel particulier, c'est lui qui est inscrit pour cet appel.
- De toutes les maladies à l'origine de cet appel, la plus grave est enregistrée, et toutes les autres rentrent dans la section des comorbidités.
Par exemple, un individu cherche une thérapie avec une pathologie aiguë, qui à son tour accompagne une pathologie chronique. Dans ce cas, le principal est le premier et le second est l'accompagnement. Si le diagnostic principal a été modifié, un nouveau est rempli à la place du coupon ambulatoire initialement émis. De plus, chaque cas de maladie enregistré pour la première fois est consigné dans une fiche de dossiers de diagnostics précisés. Les bons sont remplis en fin de rendez-vous par un médecin ou un statisticien, selon l'organisation interne du travail d'un établissement de santé.
Remplissage et traitement automatisé
Les informations contenues dans le ticket ambulatoire sont saisies par toutes les organisations médicales qui utilisent le système de comptabilité pour le cas de service terminé dans leurs activités, ce qui signifie l'exécution d'un certain nombre de manipulations de diagnostic et de rééducation, dont le résultat est différent et est représenté par: la rémission, la guérison complète, l'orientation vers un hôpital pour traitement, y compris un séjour spécialisé, de jour ou 24 heures sur 24. Le décès relève également de l'affaire terminée.
Le traitement d'un ticket ambulatoire par machine, c'est-à-dire automatisé, permet de:
- Comptabilité et création d'un registre rattaché à une institution spécifique de prise en charge médicale de la population.
- Maintenance et comptabilité de la police CHI.
- Analyse de diverses bases de données par formes nosologiques.
- Formation et collecte d'informations statistiques sur les services médicaux qui ont été fournis,médicaments prescrits, dossier complet, etc.
- Le système de paiement des soins médicaux dispensés dans la clinique.
Le traitement du nouveau formulaire, qui a remplacé le formulaire de coupon ambulatoire 025-12/y, est effectué à l'aide d'un système automatisé utilisant des modules logiciels statistiques spéciaux.
Statistiques dans les cliniques externes
Dans les cliniques externes, tous les problèmes et conditions liés à la santé et identifiés lorsqu'une personne contacte un médecin sont soumis à un codage et à un enregistrement obligatoires. Leur comptabilité est effectuée dans des documents médicaux spéciaux, appelés primaires, les informations qu'ils contiennent sur les maladies ou autres affections ayant un lien quelconque avec la santé sont transférées au bureau ou au département des statistiques médicales d'un établissement polyclinique. Les règles de codage et d'enregistrement de la morbidité dans les établissements de soins ambulatoires sont régies par la Classification internationale des maladies de la dixième révision, ainsi que par les instructions et les documents du ministère de la Santé de la Fédération de Russie. Les principaux documents comptables de la documentation médicale primaire comprennent la forme d'un coupon ambulatoire. Sur la base de celui-ci et d'autres formulaires de rapport, des indicateurs statistiques de rapport sont développés qui sont utilisés pour analyser les activités d'une clinique externe.
Ils peuvent être répartis dans les groupes suivants:
- dotation;
- volume de soins ambulatoires;
- fardeau pour le personnel médical;
- travail préventif.
Un échantillon d'un ticket de consultation externe, ainsi que d'autres documents médicaux, peuvent être obtenus auprès des autorités sanitaires du sujet.
Quelles informations d'un ticket de consultation externe sont nécessaires pour un comptable d'une organisation médicale
Le service comptable de l'établissement de santé participe également au contrôle de l'exactitude du coupon ambulatoire.
Les lignes suivantes seront particulièrement intéressantes pour un comptable:
- Deuxième et troisième, qui contiennent des informations sur le médecin qui a vu l'individu.
- Le quatrième, qui reflète le type de paiement pour le service fourni. De plus, une seule source de paiement doit être indiquée dans un coupon. s'il y en a plus, alors plusieurs coupons sont remplis.
- Cinquièmement, il fournit des informations sur le lieu où le service médical a été fourni.
- Sixième - le but pour lequel l'individu est allé à la clinique.
- Seventh - le résultat du traitement, qui est entré après la dernière visite. Si cette ligne n'est pas remplie, cela indique que le service n'a pas été fourni, il est donc impossible de réduire le revenu imposable sur les dépenses directes pour ce service.
- Nine - les informations contenues dans cette ligne sont nécessaires au comptable lors de la délivrance d'un certificat de paiement pour le service.
- Douzième - requis par un spécialiste comptable si le traitement de toutes les blessures n'est pas remboursé par la compagnie d'assurance.
Avant l'émission de la commandeMinistère de la Santé de la Fédération de Russie n ° 834n, les établissements de soins de santé ont saisi des données dans le coupon d'un patient ambulatoire (025-12 / y). Actuellement, le formulaire valide est 025-1/y. Ainsi, il est souhaitable que le service comptable sache quelles informations sont saisies dans le coupon et comment utiliser correctement ces informations.
Que se passe-t-il si vous ne remplissez pas les documents médicaux primaires, en particulier un coupon de consultation externe ?
Lorsqu'il reçoit de l'argent des patients, l'établissement de santé doit prouver qu'il s'agit d'un revenu pour les services médicaux fournis. Seulement dans ce cas, le revenu est réduit du montant des coûts associés à la prestation de services. Il est possible de confirmer le fait de sa fourniture à l'aide d'un contrat conclu entre le particulier et la clinique; ou si le service est fourni dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire, alors dans le cadre d'une convention avec un organisme d'assurance. Selon les conclusions des juristes, un contrat est une déclaration d'intention de fournir un service, et le fait même de sa fourniture doit être confirmé par des documents spéciaux.
Le seul document qui confirme la prestation effective des services médicaux est un ticket de consultation externe. Dans le cas d'un accord avec un organisme d'assurance, il s'agira d'un acte d'acceptation de prestations. Ainsi, s'il n'y a pas de coupon, les autorités fiscales considéreront l'argent reçu du particulier comme gratuit et ne l'incluront pas dans les dépenses pour le calcul de l'impôt sur le revenu, c'est-à-dire qu'elles ne prendront pas en compte les coûts de prestation de services médicaux.
