La maladie de Strübing - Marchiafava, ou maladie de Marchiafava - Micheli - est une maladie hématologique rare, potentiellement mortelle et caractérisée par une thrombose veineuse et artérielle, une hémolyse intravasculaire, des lésions systémiques des organes internes. Les symptômes cliniques de la maladie sont assez divers. Parmi les signes les plus typiques figurent les lombaires paroxystiques, les douleurs abdominales, la faiblesse générale, les urines foncées. La principale méthode de diagnostic pour déterminer l'hémoglobinurie paroxystique nocturne est la cytométrie en flux (faible expression des protéines liées au GPI sur les cellules sanguines). Les anticorps monoclonaux sont utilisés comme principal traitement pathogénique. Sont également utilisés les folates, les suppléments de fer, les transfusions sanguines.
Caractéristiques générales de la maladie
Nuit paroxystiqueL'hémoglobinurie est une pathologie chronique grave du sang, qui repose sur une hémolyse à l'intérieur des vaisseaux. La maladie se caractérise par un taux de mortalité élevé. Avec cette maladie, il y a un changement dans les structures des érythrocytes, des plaquettes et des neutrophiles. La maladie de Marchiafava-Micheli a été décrite pour la première fois en détail en 1928 par un pathologiste italien E. Marchiafava, ainsi que par son élève Micheli. La prévalence de la pathologie dans le monde (pour 100 000 personnes) est de 15,9 cas. L'âge moyen de manifestation du processus pathologique est dans la plupart des cas de 30 ans. Les femmes sont légèrement plus susceptibles de souffrir de cette maladie. La pathologie est souvent associée à l'anémie aplasique et au syndrome myélodysplasique.
Causes d'occurrence
La cause sous-jacente de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne (dans le code de pathologie CIM-10 D59.5) sont des mutations somatiques dans les cellules souches situées dans la moelle osseuse, qui entraînent une hémolyse, une dérégulation du système du complément, artériel et veineux thrombose, insuffisance médullaire. La mutation est localisée, en règle générale, dans le gène lié à l'X du phosphatidylinositolglycane de classe A (PIG-A). Cette maladie, malgré la nature de son origine, n'est pas héréditaire, mais acquise au cours de la vie.
En présence d'un clone cellulaire anormal dans le sang périphérique, de nombreux facteurs physiologiques peuvent activer le système du complément, provoquant une exacerbation ou une première manifestation clinique de la maladie de Marchiafava-Micheli. Ces facteurs sont opérationnelsinterventions, une variété de maladies infectieuses, et même une activité physique intense et des situations stressantes. La principale cause d'exacerbation de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne chez la femme est la grossesse. Considérons maintenant la pathogenèse de la pathologie.
Pathogénie de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne
Le système du complément est la structure la plus importante du système immunitaire humain. Lors de son activation, des protéines spéciales (composants du complément) sont produites dans le corps, qui détruisent les micro-organismes étrangers (virus, bactéries, champignons). Pour empêcher ces protéines d'attaquer leurs propres cellules sanguines, des éléments protecteurs spéciaux se forment sur leurs membranes - des inhibiteurs du complément. Avec le développement de l'hémoglobinurie paroxystique, due à une mutation, une déficience de l'ancre glycosylphosphatidylinositol se développe, ce qui contribue à une modification des structures des cellules sanguines: une diminution de l'expression des protéines à la surface cellulaire. Une activation excessive de certains éléments du système du complément est observée. C5b forme un complexe d'attaque membranaire, qui provoque l'hémolyse des érythrocytes à l'intérieur des vaisseaux. Dans ce cas, une grande quantité d'hémoglobine est libérée dans la circulation vasculaire, puis pénètre dans l'urine, ce qui lui donne une couleur foncée, voire noire dans certains cas.
De plus, les neutrophiles (leucocytes granulocytaires) sont détruits. C5a stimule l'activation et l'agrégation plaquettaires, entraînant une thrombose artérielle et veineuse dans tout le corps. Àl'examen anatomopathologique révèle souvent une hémosidérose des reins, une dystrophie et une nécrose des tubules des reins, des dépôts d'hématine chlorhydrique. Des signes d'aplasie apparaissent dans les structures de la moelle osseuse - une diminution du nombre de germes hématopoïétiques.
Classement
Les principaux critères qui sous-tendent la classification de la maladie de Marchiafava-Micheli sont la détection de clones pathologiques dans le sang, l'absence ou la présence d'hémolyse, ainsi que des processus pathologiques concomitants accompagnés d'une insuffisance médullaire - syndrome myélodysplasique, aplasique anémie, myélofibrose. En médecine, il existe trois types de cette maladie:
- Forme classique. Il existe des signes biologiques et cliniques d'hémolyse sans insuffisance médullaire.
- Forme subclinique. Diagnostiqué chez les patients dont le sang contient des cellules de phénotype HPN, mais aucun signe d'hémolyse.
- Syndrome de Marchiafava-Micheli avec pathologies sanguines. Un tel diagnostic est posé dans les cas où les personnes présentent des symptômes d'hémolyse, un clone de cellules présentant un phénotype HPN est détecté dans le sang.
Symptomatiques
Dans la plupart des cas, la pathologie se développe progressivement. Les principaux symptômes de la maladie de Marchiafava-Micheli sont directement liés à l'hémolyse. Premièrement, le patient a une faiblesse générale prononcée, des vertiges, un malaise. La peau, la sclère et la muqueuse buccale acquièrent parfois une couleur jaune. De nombreux patients éprouvent des difficultés à respirer et à avaler. Environ un quartles patients remarquent que l'urine devient excessivement foncée voire noire (le plus souvent le matin ou le soir). Les hommes peuvent souffrir de dysfonction érectile.
Thrombose
La cause de la douleur dans l'hémoglobinurie paroxystique nocturne est la thrombose. Les thrombus peuvent se former n'importe où, mais leur localisation la plus courante est la région lombaire et la cavité abdominale. Avec la thrombose des vaisseaux mésentériques, on observe des crises de douleur abdominale, avec blocage des vaisseaux rénaux - douleur dans le bas du dos. La thrombose des veines du foie (syndrome de Budd-Chiari) provoque des douleurs dans l'hypochondre droit, le développement d'un ictère, une augmentation de la taille de l'abdomen due à une hépatomégalie et une accumulation de liquide dans le péritoine. Avec le développement de l'insuffisance médullaire, un syndrome hémorragique survient - saignement des gencives, saignements de nez, éruptions pétéchiales.
Diagnostic de la maladie de Marchiafava-Micheli
Les patients atteints de cette pathologie sont observés par des hématologues. A l'examen, ils évaluent la couleur de la peau et des muqueuses. L'abdomen est également palpé, les circonstances qui ont précédé l'apparition des symptômes (rhume, hypothermie, stress) sont établies.
Le programme d'examen diagnostique comprend:
- Test sanguin biochimique montrant des signes d'hémolyse - augmentation des taux de lactate déshydrogénase et de bilirubine indirecte, faibles concentrations d'haptoglobine, de ferritine etsérum de fer. Il y a souvent un excès des valeurs de référence de l'urée, des transaminases hépatiques et de la créatinine.
- Analyses sanguines et urinaires générales, qui montrent une diminution du taux de globules rouges et d'hémoglobine, une augmentation de la concentration de réticulocytes. Dans certains cas, une diminution du nombre de leucocytes granulocytaires et de plaquettes est constatée. L'analyse d'urine montre des niveaux élevés d'hémosidérine, de fer et d'hémoglobine libre.
- Le test de vérification, qui est la méthode la plus précise pour confirmer la présence d'un processus pathologique, est la cytométrie en flux. À l'aide d'anticorps monoclonaux, une diminution ou une absence d'expression de protéines protectrices sur les membranes des érythrocytes, des granulocytes et des monocytes peut être détectée.
- Études instrumentales utilisées en cas de suspicion de thrombose artérielle ou veineuse. Ces études comprennent l'échocardiographie, l'électrocardiographie, la tomodensitométrie du cerveau, de la cavité abdominale et du thorax, parfois avec contraste.
Traitement
Les patients atteints de la maladie de Marchiafava-Micheli sont hospitalisés dans le service d'hématologie, et avec une anémie sévère - dans l'unité de soins intensifs et de soins intensifs. Pour éviter une issue fatale, les médecins doivent commencer un traitement ciblé (spécifique) le plus tôt possible. Les patients présentant une forme subclinique de pathologie sans signes d'hémolyse n'ont pas besoin de traitement - dans ce cas, une observation par un hématologue et une surveillance régulière des tests de laboratoire sont indiquées.indicateurs. Les directives cliniques pour l'hémoglobinurie paroxystique nocturne doivent être strictement suivies.
Thérapie conservatrice
Des méthodes conservatrices efficaces qui éliminent complètement les manifestations de la maladie n'existent pas encore. Des mesures thérapeutiques sont prises pour maintenir l'état normal du patient, réduire l'intensité de l'hémolyse, le risque de complications (insuffisance rénale, thrombose). Le traitement conservateur de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) comprend les domaines suivants:
- Traitement ciblé. Le médicament principal, qui est très efficace et affecte le maillon principal de la pathogenèse de la maladie, est l'eculizumab. C'est un anticorps monoclonal capable de se lier au composant du complément C5 et de bloquer sa division en C5a et C5b. En conséquence, la formation de cytokines pro-inflammatoires et du complexe d'attaque membranaire, qui provoquent l'hémolyse, l'agrégation plaquettaire et la destruction des neutrophiles, est supprimée.
- Traitement symptomatique. Pour améliorer la résistance des globules rouges, l'acide folique et la vitamine B12 sont prescrits, avec une carence en fer - des formes orales de médicaments à base de fer avec de la vitamine C. Des anticoagulants sont prescrits pour le traitement et la prévention de la thrombose.
- Traitement immunosuppresseur de la maladie de Marchiafava-Micheli. Afin de restaurer et de stabiliser les processus d'hématopoïèse, des cytostatiques (cyclosporine, cyclophosphamide) sont utilisés. Chez un petit nombre de patients, la globuline antithymocyte est efficace.
- Autres moyensélimination de l'hémolyse. Afin d'arrêter l'hémolyse, des glucocorticostéroïdes et des androgènes sont également utilisés, mais l'efficacité de ces médicaments est très faible. La transfusion de sang total peut être le traitement principal.
Traitement chirurgical
Le seul moyen de guérir la maladie de Marchiafava-Micheli est l'allogreffe de cellules souches, qui est réalisée en fonction des résultats du typage HLA afin de sélectionner un donneur approprié. De telles opérations sont très rarement pratiquées car elles sont associées à la survenue d'un grand nombre de complications incompatibles avec la vie (hépatopathie veino-occlusive, maladie du greffon contre l'hôte). La chirurgie est recommandée pour ceux qui résistent aux thérapies conventionnelles.
Complications
La maladie se caractérise par un grand nombre de complications dangereuses. Les plus courantes sont les thromboses, dont environ 60% entraînent la mort à la suite d'un accident vasculaire cérébral, d'un infarctus du myocarde, d'une embolie pulmonaire. En raison de l'effet toxique de l'hémoglobine sur les tubules des reins, environ 65% des patients souffrent d'insuffisance rénale chronique, qui entraîne la mort dans 8 à 18% des cas. Chez environ 50% des patients, la thrombose des petits vaisseaux dans les poumons provoque une hypertension pulmonaire. Moins souvent, à la suite d'une insuffisance médullaire, les gens meurent d'infections et d'hémorragies massives.
