Les établissements médicaux comprennent les hôpitaux et cliniques publics, les bureaux dans les écoles et les jardins d'enfants, les cliniques privées, les maternités, les dispensaires. Chaque établissement est tenu de tenir des registres des examens, des mesures de traitement, des mesures sanitaires et hygiéniques et préventives prises. En outre, la documentation médicale comprend des formulaires de comptabilité et de rapport. Les documents unifiés sont fixés par le ministère de la Santé de la Fédération de Russie. Si un établissement médical particulier exige sa propre documentation médicale, celle-ci est approuvée par le médecin-chef.
Les formulaires unifiés indiquent le type d'un document particulier, son format et les conditions de son stockage. Les formulaires de déclaration doivent être remplis correctement, de manière fiable, en temps opportun, avec un maximum d'exhaustivité. La conception normalisée de la documentation primaire sur papier facilite son traitement ultérieur sous forme électronique, sa comptabilité et son analyse. Ceci, à son tour, est important pour la planification des activités, l'analyse du travail du personnel, l'évaluation du volumele travail des institutions médicales, l'efficacité de leurs activités, la fourniture de données statistiques aux autorités réglementaires.
Le stockage de la documentation est effectué conformément à la loi sur le secret médical. Les informations qu'il contient ne sont pas autorisées à être divulguées à des tiers, tout comme il n'est pas autorisé à transférer ces documents à qui que ce soit. Bien entendu, dans certains cas, des exceptions sont possibles:
- Sur demande, des copies des formulaires requis, mais pas les originaux, peuvent être fournies au patient.
- Avec le consentement d'une personne, les données de ses documents peuvent être transférées pour des publications, la recherche, l'éducation.
- Si un citoyen ne peut pas prendre de décision en raison d'un état de santé, il est autorisé à fournir des informations sans son consentement uniquement aux fins de son traitement.
- La transmission d'informations à des tiers est également possible en cas de risque de propagation massive de maladies infectieuses ou d'empoisonnement.
- Aucun consentement n'est requis d'un patient mineur pour divulguer des informations à ses parents ou tuteurs pour un traitement ultérieur.
- Au cours d'une procédure judiciaire, les dossiers médicaux peuvent être divulgués à la demande des autorités compétentes.
Conditionnellement, tous les documents médicaux peuvent être divisés en plusieurs types:
- Documents décrivant l'état du patient, le diagnostic, les rendez-vous médicaux pendant la période d'observation de celui-ci dans l'un des établissements médicaux. Les exemples incluent "Dossier des patients ambulatoires ou hospitalisés", "Histoire de l'accouchement","Carte de grossesse individuelle."
- Documents permettant la communication entre diverses institutions médicales En règle générale, ils contiennent des informations sur l'état actuel du patient et la nécessité de prendre certaines mesures (par exemple, "Extrait du dossier médical").
- Documents reflétant directement le travail du personnel médical ("Registre des procédures", "Registre des médicaments").
Il est également possible de séparer tous les documents en fonction des institutions et des spécialistes qui les utilisent. Cela comprend, par exemple, la documentation d'un orthophoniste, d'un gynécologue, d'institutions d'examen médico-légal, de stations d'ambulance et autres.
