Le concept de « suture intestinale » est collectif et implique l'élimination des plaies et des défauts de l'œsophage, de l'estomac et des intestins. Même pendant la guerre de Crimée, Pirogov Nikolai Ivanovich a utilisé des sutures spéciales pour suturer les organes creux. Ils ont aidé à sauver l'organe blessé. Au fil des années, de plus en plus de nouvelles modifications de la suture intestinale ont été proposées, les avantages et les inconvénients de ses différentes variantes ont été discutés, ce qui indique l'importance et l'ambiguïté de ce problème. Cet espace est ouvert à la recherche et à l'expérimentation. Peut-être que dans un avenir proche, une personne proposera une technique unique pour joindre les tissus. Et ce sera une percée dans la technique de suture.
Exigences de base pour la suture intestinale
En chirurgie, il y a un certain nombre de conditions qu'une suture intestinale doit remplir pour être utilisée dans des opérations abdominales:
- Tout d'abord, l'étanchéité. Ceci est réalisé par une correspondance précise des surfaces séreuses. Ils se collent les uns aux autres et se soudent étroitement, formant une cicatrice. Une manifestation négative de cette propriété sont les adhérences, quipeut obstruer le passage du contenu du tube intestinal.
- La capacité d'arrêter le saignement tout en maintenant suffisamment de vaisseaux sanguins pour alimenter la suture et la guérir dès que possible.
- La couture doit tenir compte de la structure des parois du tube digestif.
- Force significative tout au long de la plaie.
- Guérir les bords par intention primaire.
- Traumatisme minimal du tube digestif (tractus gastro-intestinal). Cela inclut d'éviter d'entrelacer les sutures, d'utiliser des aiguilles atraumatiques et de limiter l'utilisation de pinces chirurgicales et de pinces qui peuvent endommager la paroi de l'organe creux.
- Prévention de la nécrose des membranes.
- Juxtaposition nette des couches du tube intestinal.
- Utiliser du matériel résorbable.
La structure de la paroi intestinale
En règle générale, la paroi du tube intestinal a la même structure partout avec des variations mineures. La couche interne est un tissu muqueux constitué d'un épithélium cubique monocouche sur lequel se trouvent des villosités dans certaines zones pour une meilleure absorption. Derrière la muqueuse se trouve une couche sous-muqueuse lâche. Vient ensuite la couche musculaire dense. L'épaisseur et la disposition des fibres dépendent de la section du tube intestinal. Dans l'œsophage, les muscles vont circulairement, dans l'intestin grêle - longitudinalement, et dans les fibres musculaires épaisses sont disposées sous la forme de larges rubans. Derrière la couche musculaire se trouve la membrane séreuse. Il s'agit d'un film mince qui recouvre les organes creux et assure leur mobilité les uns par rapport aux autres. La présence de cette couche doit être prise en compte lors deune suture intestinale est appliquée.
Propriétés de la séreuse
Une propriété utile pour la chirurgie de l'enveloppe séreuse (c'est-à-dire externe) du tube digestif est qu'après avoir comparé les bords de la plaie, elle est fermement collée ensemble pendant douze heures, et après deux jours, les couches sont déjà assez étroitement fusionné. Cela garantit l'étanchéité de la couture. Pour obtenir cet effet, vous devez appliquer des points assez souvent, au moins quatre par centimètre.
Pour réduire le traumatisme des tissus lors du processus de suture de la plaie, de fins fils synthétiques sont utilisés. En règle générale, les fibres musculaires sont suturées à la membrane séreuse, ce qui confère à la suture une plus grande élasticité, c'est-à-dire la capacité de s'étirer au passage du bol alimentaire. La capture de la couche sous-muqueuse et muqueuse offre une bonne hémostase et une résistance supplémentaire. Mais il est important de se rappeler que l'infection de la surface interne du tube intestinal à travers le matériel de suture peut se propager dans toute la cavité abdominale.
Gaine externe et interne du tube digestif
Pour l'activité pratique d'un chirurgien, il est extrêmement important de connaître le principe de gaine de la structure des parois du tube digestif. Dans le cadre de cette théorie, les cas externes et internes sont distingués. Le boîtier externe est constitué des membranes séreuses et musculaires, et le boîtier interne est constitué de la muqueuse et de la sous-muqueuse. Ils sont mobiles les uns par rapport aux autres. Dans différentes parties du tube intestinal, leur déplacement lors de dommages est différent. Ainsi, par exemple, au niveau de l'œsophage, le boîtier interne est davantage réduit, et si l'estomac est endommagé -extérieur. Dans l'intestin, les deux cas divergent uniformément.
Lorsque le chirurgien recoud la paroi de l'œsophage, il injecte l'aiguille dans le sens oblique-latéral (sur le côté). Et la perforation de la paroi de l'estomac sera suturée dans le sens opposé, oblique-médial. L'intestin grêle et le gros intestin sont cousus strictement perpendiculairement. La distance entre les points doit être d'au moins quatre millimètres. La diminution de la hauteur entraînera une ischémie et une nécrose des bords de la plaie, tandis que son augmentation entraînera des fuites et des saignements.
Coutures de bordure et coutures de bord
La suture intestinale peut être mécanique et manuelle. Ces derniers, à leur tour, sont divisés en marginaux, marginaux et combinés. Les premiers traversent les bords de la plaie, les seconds ne reculent pas d'un centimètre sur son bord, et les combinés combinent les deux méthodes précédentes.
Les coutures de bord sont à cas unique et à cas double. Cela dépend du nombre de coques connectées à la fois. La suture de Bir avec des nœuds le long de la paroi externe et la suture de Mateshuk (avec des nœuds vers l'intérieur) sont en une étape, car elles ne capturent que les membranes séreuses et musculaires. Et la suture intestinale à trois couches de Pirogov, avec laquelle non seulement le boîtier externe est cousu, mais aussi la couche sous-muqueuse et la suture traversante de Jelly sont à deux cas.
À leur tour, les connexions traversantes peuvent être réalisées à la fois sous la forme d'un nœud et sous la forme d'une couture continue. Ce dernier a plusieurs variantes:
- torsion;
- matelas;
- point Reverden;- point Schmiden.
Coastal a aussi sa propre classification. Ainsi, la couture Lambert est isolée,qui est un point noué à deux points. Il est appliqué sur le boîtier externe (séreux-musculaire). Il existe également un volumétrique continu, une bourse, une demi-bourse, en forme de U et en forme de Z.
Points combinés
Comme leur nom l'indique, les coutures combinées combinent des éléments de coutures de bord et de bord. Attribuer des sutures chirurgicales "enregistrées". Ils portent le nom des médecins qui les ont utilisés pour la première fois pour la chirurgie abdominale:
- La suture de Cherny est une connexion de la suture séreuse-musculaire marginale et marginale.
- La suture de Kirpatovsky est une combinaison de suture sous-muqueuse marginale et de suture séromusculaire.
- Le point Albert comprend deux points plus spécifiques: Lambert et Jelly.
- La couture de Tupe commence comme une couture marginale traversante, dont les nœuds sont noués dans la lumière de l'organe. Ensuite, une suture de Lambert est placée sur le dessus.
Classement par nombre de rangées
Il y a aussi une division des coutures non seulement par auteurs, mais aussi par le nombre de rangées superposées les unes sur les autres. La paroi intestinale a une certaine marge de sécurité, c'est pourquoi le mécanisme de suture des plaies a été conçu de manière à prévenir l'éruption des tissus.
Les sutures à une rangée sont difficiles à appliquer, cela nécessite une technique chirurgicale de précision spécifique, la capacité de travailler avec un microscope opératoire et de fines aiguilles atraumatiques. Toutes les salles d'opération ne disposent pas d'un tel équipement et tous les chirurgiens ne peuvent pas le gérer. Le plus couramment utilisécoutures doubles. Ils fixent bien les bords de la plaie et sont la référence en chirurgie abdominale.
Les sutures chirurgicales à plusieurs rangées sont rarement utilisées. Principalement en raison du fait que la paroi de l'organe du tube intestinal est mince et délicate, et qu'un grand nombre de fils la traverseront. En règle générale, les opérations sur le gros intestin, telles que l'appendicectomie, se terminent par l'imposition de sutures à plusieurs rangées. Le chirurgien applique d'abord une ligature à la base de l'appendice. C'est la première couture intérieure. Vient ensuite une suture en bourse à travers les membranes séreuses et musculaires. Il se resserre et se ferme en haut avec une forme en Z, fixant le moignon intestinal et assurant l'hémostase.
Comparaison des sutures intestinales
Afin de savoir dans quelle situation il est conseillé d'utiliser une couture particulière, vous devez connaître ses forces et ses faiblesses. Examinons-les de plus près.
1. La suture de Lambert gris-séreuse, malgré toute sa légèreté et sa polyvalence, présente un certain nombre d'inconvénients. A savoir: ne fournit pas l'hémostase nécessaire; plutôt fragile; ne compare pas les membranes muqueuses et sous-muqueuses. Par conséquent, il doit être utilisé en combinaison avec d'autres points.
2. Les sutures marginales à une ou deux rangées sont suffisamment solides, fournissent une comparaison complète de toutes les couches de tissus, créent des conditions optimales pour la cicatrisation des tissus sans rétrécir la lumière de l'organe et excluent également l'apparition d'une large cicatrice. Mais ils ont aussi des inconvénients. La couture est perméable à la microflore interne de l'intestin. L'hygroscopicité entraîne une infection des tissus qui l'entourent.
3. Séreux-musculaire-les sutures sous-muqueuses ont une résistance mécanique importante, respectent les principes de la structure de la gaine de la paroi intestinale, assurent une hémostase complète et empêchent le rétrécissement de la lumière de l'organe creux. C'est cette couture que Nikolay Ivanovich Pirogov a suggéré à un moment donné. Mais dans sa variante, il était à une rangée. Cette modification a également des qualités négatives:
- une ligne rigide de connexion tissulaire;- une augmentation de la taille de la cicatrice due au gonflement et à l'inflammation.
4. Les sutures combinées sont fiables, faciles à réaliser, hémostatiques, étanches et durables. Mais même une suture apparemment idéale a ses inconvénients:
- inflammation le long de la ligne de connexion tissulaire;
- cicatrisation lente;
- formation de nécrose;
- forte probabilité d'adhérences;- infection des fils lors du passage à travers la muqueuse.
5. Les sutures à trois rangées sont principalement utilisées pour suturer les défauts du gros intestin. Ils sont durables, offrent une bonne adaptation des bords de la plaie. Cela réduit le risque d'inflammation et de nécrose. Parmi les inconvénients de cette méthode figurent:
- infection des fils due au clignotement de deux cas en même temps;
- ralentissement de la régénération tissulaire au site de la plaie;
- élevé probabilité d'adhérences et, par conséquent, d'obstruction;- ischémie tissulaire au site de suture.
On peut dire que chaque technique de suture des plaies des organes creux a ses propres avantages et inconvénients. Le chirurgien doit se concentrer sur le résultat final de son travail - ce qu'il veut exactement réaliser avec cette opération. Bien sûr, l'effet positif doit toujours prévaloir sur le négatif, maisce dernier ne peut pas être complètement nivelé.
Coupe de suture
Conventionnellement, toutes les coutures peuvent être divisées en trois groupes: celles qui éclatent presque toujours, éclatent rarement et n'éclatent pratiquement pas. Le premier groupe comprend la suture de Schmiden et la suture d'Albert. Ils traversent la membrane muqueuse, qui est facilement blessée. Le deuxième groupe comprend les sutures situées près de la lumière de l'organe. Ce sont la couture Mateshuk et la couture Beer. Le troisième groupe comprend les sutures qui n'entrent pas en contact avec la lumière intestinale. Par exemple, Lambert.
Il est impossible d'exclure complètement la possibilité d'éruption de la suture, même si elle n'est appliquée que sur la membrane séreuse. Dans des conditions égales, une couture continue coupera avec une plus grande probabilité qu'une couture nodale. Cette probabilité augmentera si le fil passe à proximité de la lumière de l'organe.
Distinguer entre la coupe mécanique du fil, le rejet de suture ainsi que les masses nécrotiques et l'éruption résultant d'une réaction locale des tissus endommagés.
Matériaux résorbables modernes
À ce jour, le matériel le plus pratique pouvant être utilisé pour réaliser une suture intestinale est le fil synthétique résorbable. Ils vous permettent de relier les bords de la plaie suffisamment longtemps et de ne pas laisser de corps étrangers dans le corps du patient. Une attention particulière est portée au mécanisme de retrait des fils du corps. Les fibres naturelles sont exposées aux enzymes tissulaires et les fibres synthétiques sont décomposées par hydrolyse. L'hydrolyse détruisant moins les tissus de l'organisme, il est préférable d'utilisermatériaux artificiels.
De plus, l'utilisation de matériaux synthétiques permet d'obtenir une couture intérieure durable. Ils ne coupent pas le tissu, par conséquent, tous les problèmes que cela peut entraîner sont également exclus. Une autre qualité positive des matériaux artificiels est qu'ils n'absorbent pas l'eau. Cela signifie que la suture ne se déformera pas et que la flore intestinale, qui peut infecter la plaie, ne passera pas non plus de la lumière de l'organe à sa surface externe.
Lors du choix d'une suture et du matériel pour suturer la plaie, le chirurgien doit être guidé par le respect des lois biologiques qui assurent la fusion des tissus. Le désir d'unifier le processus, de réduire le nombre de lignes ou d'utiliser des threads non éprouvés ne doit pas être le but. Avant tout, la sécurité du patient, son confort, la réduction du temps de récupération postopératoire et des sensations douloureuses sont importants.
