La détérioration de la vision dans l'hypertension est un phénomène secondaire. Elle est associée à des changements dans les vaisseaux sanguins. Le degré d'endommagement des organes de la vision peut être différent et se manifeste sous la forme d'un œdème du mamelon du nerf optique, d'hémorragies, de décollement, de nécrose de la rétine et d'autres processus dégénératifs. Les yeux, avec les reins, le cerveau et les vaisseaux sanguins, sont les organes cibles les plus touchés par l'hypertension.
Les yeux sont le miroir des pathologies cardiovasculaires
Selon divers experts, une modification du jour de l'œil dans l'hypertension est observée chez 50 à 95 % des patients. Les examens périodiques par un ophtalmologiste sont l'un des types d'études diagnostiques obligatoires pour ces patients. Le contrôle de l'état des organes cibles est effectué à des fins telles que:
- déterminer le pronostic de l'hypertension artérielle (AH);
- contrôle de l'évolution de la maladie et de la détérioration de la vision;
- évaluation de l'efficacité et de la sécuritétechniques thérapeutiques.
Dans les recommandations internationales modernes pour la prise en charge des patients souffrant d'hypertension artérielle, un système de critères caractérisant le risque et le degré de lésions de divers organes dans l'hypertension est constamment mis à jour et développé. Les modifications du fond de l'œil dans l'hypertension sont particulièrement importantes dans les premiers stades de cette maladie, car la détérioration est souvent asymptomatique.
L'apport sanguin au nerf optique à l'intérieur de l'orbite se fait par les artères ciliaires postérieures. La veine centrale rétinienne assure la circulation sanguine dans la rétine. La violation du flux sanguin sous l'influence de facteurs indésirables entraîne une détérioration du métabolisme de la rétine et du nerf optique.
Classification
La modification du fond d'œil dans l'hypertension passe par plusieurs étapes (classification de Keith-Wagner):
- Dispersé ou segmentaire, léger rétrécissement des petits vaisseaux sanguins et des artères. Pas d'hypertension (pression artérielle élevée).
- Vasoconstriction plus forte, déplacement des veines rétiniennes dans ses couches plus profondes, formation de décussations avec les artères en raison de la pression des parois artérielles.
- Lésions rétiniennes dues à des troubles vasculaires sévères (son œdème, ses petites et grandes hémorragies, l'apparition de foyers exsangues tels que les "plaques de coton"). L'état général du patient est caractérisé par une altération de l'activité cardiaque et rénale, une hypertension artérielle élevée.
- Détérioration ou perte complète de la vision due à un rétrécissement sévère des artères et des artérioles, un gonflement de la rétine et du disque optiquenerf (ON), l'apparition d'exsudats solides autour de lui. État grave du patient.
Cette classification a été proposée pour la première fois en 1939 et est actuellement la plus courante dans la pratique médicale. Dans le même temps, il a été prouvé que l'état des vaisseaux du fond d'œil dans l'hypertension est un paramètre pronostique de l'issue mortelle chez les patients souffrant d'hypertension. Les inconvénients de cette classification comprennent les difficultés à déterminer le stade initial des lésions de la rétine (rétinopathie), l'absence de relation claire entre les stades et la gravité de l'hypertension. Certains signes peuvent se développer de manière incohérente, ce qui est associé aux caractéristiques individuelles de l'apport sanguin aux organes de la vision.
Occurrence de rétinopathie
Les modifications du fond d'œil sous pression sont dues aux mécanismes suivants:
- Rétrécissement à court terme des petits vaisseaux sanguins au stade initial suite au déclenchement du mécanisme d'autorégulation du flux sanguin. Une augmentation de la vitesse du sang à la suite d'une augmentation de la pression. Modification de la résistance vasculaire résultant de la capacité d'adaptation de l'organisme à maintenir un flux sanguin stable.
- Épaississement de la couche interne des artères et des veines en raison d'une augmentation chronique de la pression vasculaire, d'un néoplasme actif des fibres musculaires lisses et de la destruction des protéines fibrillaires. Rétrécissement généralisé des petites artères.
- Avec la croissance des processus destructeurs, de grosses molécules pénètrent des vaisseaux sanguins dans la rétine, la mortcellules du tissu musculaire lisse et de la couche qui tapisse les artères. L'apport sanguin à la rétine est considérablement aggravé.
Diagnostic
L'examen du fond d'œil pour l'hypertension est effectué par deux méthodes principales:
- Ophtalmoscopie - un examen avec un ophtalmoscope, qui est inclus dans le diagnostic standard par un ophtalmologiste
- Angiographie à la fluorescéine. Avant la procédure, une substance spéciale, la fluorescéine de sodium, est injectée par voie intraveineuse. Une série de photographies est alors prise en étant irradiée par une source lumineuse, à la suite de quoi ce composé commence à émettre des ondes électromagnétiques. Normalement, le colorant ne pénètre pas au-delà de la paroi vasculaire. S'il y a des défauts, ils deviennent visibles sur l'image. La durée de la procédure est d'environ une demi-heure.
Chez les personnes âgées de plus de 65 ans, le syndrome hypertensif peut être mal diagnostiqué, car les hémorragies rétiniennes et les fuites de liquide dans les vaisseaux sanguins sont souvent dues à d'autres causes. Selon certaines données, le diagnostic d'hypertension, basé sur les résultats d'un examen ophtalmologique, n'est correct que pour 70% des patients. Au stade avancé de la maladie, l'absence de modifications spécifiques des vaisseaux rétiniens n'est observée que chez 5 à 10 % des patients.
Le diagnostic différentiel lors de l'étude du fond d'œil dans l'hypertension est réalisé avec des pathologies telles que:
- diabète sucré;
- conséquences de l'exposition aux radiations;
- obstruction de la lumière des veines et de l'artère carotide (syndrome ischémique oculaire);
- maladies du tissu conjonctif.
Le signe clé de la rétinopathie hypertensive est une modification de la tension artérielle.
Description du fond d'œil dans l'hypertension
En ophtalmologie, il existe 2 types de modifications du fond d'œil - avec et sans rétinopathie. Dans le premier cas, on observe des transformations initiales du réseau vasculaire, les artères ont toujours un trajet rectiligne, mais leurs parois se densifient déjà et appuient sur les veines, réduisant leur lumière. Avec une affection à long terme, une rétinopathie survient, qui est compliquée par des hémorragies et des sécrétions d'exsudat des petites artères.
Les processus pathologiques suivants se produisent dans le fond de l'œil avec hypertension:
- angiopathie;
- artériosclérose;
- rétino- et neurorétinopathie.
Les patients souffrant d'hypertension artérielle peuvent développer un infarctus de la rétine, ce qui entraîne une déficience visuelle permanente. La surface interne de l'œil ressemble normalement à ceci:
Une photo du fond d'œil dans l'hypertension, selon la nature des lésions, est présentée ci-dessous.
Changements dans les vaisseaux sanguins
Au fond de l'œil, se détachent 2 arbres vasculaires: artériel et veineux, qui se caractérisent par plusieurs paramètres:
- expressivité;
- l'embranchement et ses fonctionnalités;
- rapport des diamètres (rapport artério-veineux normalest 2:3; avec l'hypertension, il diminue);
- tortuosité des branches;
- réflexe lumineux.
Avec l'hypertension, les artères deviennent souvent moins "brillantes", le schéma des vaisseaux sanguins s'appauvrit (on observe le même phénomène avec la myopie). Cela est dû à une diminution de l'intensité du flux sanguin. Avec l'âge, l'arbre artériel semble également moins visible en raison de l'épaississement de la paroi vasculaire. Les veines, en revanche, acquièrent une couleur plus foncée et sont mieux visualisées. Chez certains patients ayant une bonne élasticité vasculaire, une pléthore est observée à la fois dans l'arbre artériel et veineux.
Rétrécissement des artères lors de l'étude du fond d'œil dans l'hypertension, observé seulement chez la moitié des patients. Il peut avoir les caractéristiques suivantes:
- asymétrie artérielle dans l'œil droit et gauche;
- section transversale inégale d'une artère sous la forme d'une chaîne de sections de serrage et dilatées;
- modifier uniquement les branches individuelles.
Aux premiers stades de l'hypertension, cela est dû à une contraction inégale des vaisseaux sanguins dans différentes zones, et pendant la période de changements sclérosés, lorsque les tissus fonctionnels sont remplacés par du tissu conjonctif, cela est dû à un épaississement local du parois des vaisseaux. L'hypertension prolongée entraîne une hypoxie chronique de la rétine, une perturbation de ses fonctions, une dystrophie protéique.
Positionnement mutuel
L'un des symptômes courants de l'angiopathie est une violation de la ramification et de la disposition normales des vaisseaux sanguins dans le fond d'œil avec hypertension. Chez une personne en bonne santé, les artères sont divisées en deuxbranches égales qui divergent à angle aigu. Chez les patients hypertendus, cet angle est augmenté (signe de "cornes de taureau"). Cela se produit en raison de l'augmentation des battements de pouls du sang. Une augmentation de l'angle de divergence contribue à un ralentissement du flux sanguin dans cette zone, ce qui entraîne les conséquences négatives suivantes:
- changements sclérotiques;
- blocage des vaisseaux sanguins;
- destruction de la paroi artérielle par étirement latéral et longitudinal.
L'un des signes diagnostiques les plus importants et les plus courants des troubles du fond d'œil dans l'hypertension est la décussation des artères et des veines, appelée symptôme de Gunn-Salus. Cependant, ce phénomène est également caractéristique de l'artériosclérose sans hypertension.
Dans ce cas, les vaisseaux sanguins veineux sont comprimés. Ce phénomène se développe en 3 étapes:
- rétrécissement du diamètre de la veine sous l'artère;
- presser le vaisseau et son déplacement profondément dans la rétine;
- compression veineuse complète, aucune visualisation du vaisseau sanguin.
Artériosclérose rétinienne
Les symptômes caractéristiques des lésions rétiniennes dans l'hypertension associée à l'artériosclérose rétinienne sont les suivants:
- L'apparition de bandes claires le long des vaisseaux (en ophtalmologie, on les appelle des "cas"). Ce phénomène est associé à un épaississement de la paroi vasculaire et à une altération de sa translucidité.
- Réflexe large et moins brillant sur les vaisseaux artériels.
- Syndrome du "fil de cuivre" (teinte jaune, détectée principalement sur les grosses branches) et du "fil d'argent" (lueur blanche brillante, qui survient le plus souvent sur les petites artères, dont le diamètre ne dépasse pas 50 microns).
L'apparition d'un réflexe lumineux le long des vaisseaux s'explique par des modifications sclérotiques de ceux-ci, l'imprégnation de leurs parois par de l'exsudat, ainsi que des dépôts de substances ressemblant à de la graisse. Les vaisseaux deviennent en même temps pâles et paraissent vides.
Hémorragies
Les hémorragies au fond de l'œil avec hypertension apparaissent pour les raisons suivantes:
- fuite de cellules sanguines à travers une barrière vasculaire brisée;
- rupture d'un anévrisme (un endroit où la paroi d'une artère s'étire et se gonfle) en raison de l'hypertension;
- microthrombose.
Le plus souvent, ils apparaissent près du disque optique sous la forme de traits dirigés radialement, de "langues de flamme" et de rayures. Dans la région centrale de la rétine, les hémorragies sont également localisées radialement à la périphérie. Moins fréquemment, des hémorragies se forment dans la couche de fibres nerveuses sous la forme de taches.
Exsudats
Un autre signe de changements négatifs dans le fond de l'œil dans l'hypertension sont les exsudats de couleur gris-blanc, de consistance molle et lâche, rappelant le coton. Ils se développent rapidement sur plusieurs jours, mais ne fusionnent pas les uns avec les autres. En leur cœur, ces formations représentent un infarctus de la couchefibres nerveuses, résultant de la détérioration du flux sanguin dans les vaisseaux sanguins. Il y a une violation de la connexion entre le corps du neurone et son extrémité. Les fibres nerveuses gonflent puis s'effondrent. Ces processus nécrotiques sont également caractéristiques d'autres pathologies:
- rétinopathie diabétique;
- blocage de la lumière de la veine centrale de la rétine par un thrombus;
- ONH congestive, ou gonflement du disque oculaire en l'absence d'inflammation, résultant d'un ralentissement du flux de liquide du globe oculaire vers le cerveau (cette condition peut survenir lorsque la pression intracrânienne change).
La structure des exsudats solides dans la rétine comprend des graisses, des protéines de haut poids moléculaire, des restes de cellules et des macrophages. Ces formations peuvent être de formes et de tailles variées. Leur apparition est associée à la pénétration du plasma sanguin à travers les parois des petits vaisseaux sanguins et à la dégénérescence des tissus environnants. Les exsudats peuvent disparaître spontanément en quelques mois s'il y a une tendance à l'amélioration.
Formation d'œdème
L'apparition d'un œdème rétinien et d'un disque optique dans le fond de l'œil avec hypertension indique une évolution maligne de l'hypertension. L'accumulation de liquide oedémateux due à une insuffisance de l'apport sanguin entraîne une augmentation de la teneur en protéines. En conséquence, la rétine devient opaque.
L'œdème du nerf optique peut se présenter sous diverses formes - du plus léger au développement d'un syndrome ONH congestif avec des hémorragies, des exsudats dans la zone centrale de la rétine etfoyers d'infarctus local.
L'ensemble des signes d'angiopathie décrit ci-dessus, œdème, hémorragies et exsudats, est un tableau typique de la neurorétinopathie hypertensive (lésions non inflammatoires de la rétine et du nerf optique). Dans son stade avancé, on observe une destruction irréversible du corps vitré.
Fonctions visuelles
L'un des premiers signes subjectifs de l'hypertension est une mauvaise adaptation de la vision dans l'obscurité. Dans des cas plus rares, le patient peut remarquer que l'acuité visuelle s'est détériorée. Cela est dû aux hémorragies et au gonflement de la partie centrale de la rétine. La recherche instrumentale montre également les changements suivants qui se produisent dans le fond de l'œil hypertendu:
- constriction des champs visuels;
- décalage des lignes correspondant aux zones de la rétine ayant la même sensibilité à la lumière;
- expansion de la "tache aveugle", une zone de la rétine insensible aux rayons lumineux (le point de sortie du nerf optique);
- scotomes - zones du champ visuel où il est affaibli ou complètement absent.
La diminution de l'acuité visuelle dans la rétinopathie aux premier et deuxième stades est généralement insignifiante. Dans les derniers stades, il est plus prononcé en raison de l'œdème rétinien et de son décollement. Le danger des maladies oculaires en tant que complications de l'hypertension réside dans le fait que lorsque les processus négatifs deviennent perceptibles pour le patient, la correction chirurgicale de la vision est souvent inefficace.
Prévention
La prévention et les principales orientations du traitement oculaire de l'hypertension sont associées au traitement de la maladie sous-jacente. Correction de pressionmême à des stades avancés, peut améliorer l'acuité visuelle (le plus souvent avec une perte visuelle résiduelle).
Il existe 2 types de prévention:
- Primaire. Il est destiné aux personnes en bonne santé qui présentent un risque de survenue d'hypertension (prédisposition héréditaire, mode de vie sédentaire, surcharge physique et émotionnelle fréquente, alcoolisme et tabagisme, maladie rénale, obésité, femmes ménopausées). Si au moins un des facteurs de risque est présent, même si la pression ne dépasse pas les valeurs normales, il est recommandé de commencer les mesures préventives énumérées ci-dessous.
- Secondaire - maintenir des niveaux de pression artérielle optimaux avec des médicaments prescrits par un médecin et des changements de style de vie comme recommandé par la prévention primaire. La prévention secondaire est pratiquée chez les personnes qui ont déjà reçu un diagnostic d'hypertension.
Le paquet de mesures préventives comprend les recommandations suivantes:
- réduire le sel (pas plus d'une cuillère à café par jour), l'alcool (pas plus de 20g et 30g pour les femmes et les hommes respectivement);
- contrôle du poids corporel et, si nécessaire, son ajustement (le rapport taille en cm/poids en kg doit être compris entre 18 et 25);
- faire des exercices d'endurance modérés (marcher, nager, courir, faire du vélo), en augmentant leur intensité à 3-5 séances par semaine;
- manger des aliments naturels sans conservateurs, en augmentant la quantité de fruits et de légumes dans l'alimentationdiète, réduisant les graisses d'origine animale, les féculents et les sucreries (puisqu'ils contribuent à l'obésité);
- augmenter la résistance au stress grâce à l'entraînement psychologique, aux sports, aux loisirs, à la communication avec les animaux;
- abandonner les mauvaises habitudes.
Étant donné que les modifications négatives du fond de l'œil au cours de l'hypertension sont asymptomatiques au début, il est nécessaire de subir des examens réguliers chez un ophtalmologiste (1 à 2 fois par an).
