Au cours des dernières décennies, des progrès significatifs ont été réalisés dans l'étude des caractéristiques biologiques du système macrophage, qui est considéré comme un filtre biologique du sang et de la lymphe, aide à éliminer les micro-organismes, les cellules affectées par la tumeur et les virus infectés, toxines, métabolites, résidus de médicaments.
Le syndrome hémophagocytaire en tant que forme nosologique comprend un groupe d'états pathologiques acquis et congénitaux, qui sont basés sur une dérégulation de la réponse immunitaire à des anomalies dans l'activation des lymphocytes T cytotoxiques et des macrophages et sur l'apparition de dommages aux personnes affectées organes inflammatoires médiés par eux.
Concept de base
Le concept d'"hémophagocytose" désigne le phénomène pathomorphologique de phagocytose des éléments sanguins matures façonnés par les macrophages tissulaires. Ce phénomène est assez fréquent et n'est pas considéré comme synonyme de lymphohistiocytose de type hémophagocytaire en tant que forme nosologique.
L'attention portée à cette pathologie dans la pratique clinique des infectiologues est due au fait qu'au stade du diagnostic, les patients atteints de formes héréditaires traditionnelles de lymphohistiocytose hémophagocytaire, en raison des particularités de leur présentation médicale, sont souvent notés dans hôpitaux de maladies infectieuses avec des diagnostics identiques, comme, par exemple, une infection intra-utérine ou un processus associé à une septicémie et souvent un retard dangereusement long dans le vrai diagnostic.
D'autre part, l'évolution de nombreuses infections banales peut être compliquée par le développement d'un syndrome hémophagocytaire secondaire potentiellement mortel. Elle nécessite, en plus du traitement étiotrope classique, une thérapie immunosuppressive et immunomodulatrice, qui doit viser à contrôler l'activation pathologique de la réponse immunitaire. Conformément à la classification adoptée par la Society for the Study of Histiocytosis, la lymphohistiocytose hémophagocytaire est classée comme une maladie à tableau clinique variable.
Les syndromes hémophagocytaires primitifs, c'est-à-dire déterminés par des facteurs héréditaires, comprennent la lymphohistiocytose familiale et certains déficits immunitaires primaires rares. Les secondaires regroupent les formes qui se développent dans le cadre de phénomènes pathologiques tumoraux, infectieux et auto-immuns.
Il convient de souligner qu'au fur et à mesure que les mécanismes moléculaires de l'apparition de la pathologie sont étudiés, la ligne entre génétiquement déterminée etla lymphohistiocytose secondaire perd de manière significative sa clarté.
Comment se manifeste le syndrome hémophagocytaire chez les adultes et les enfants ?
Symptomatiques
Le tableau clinique de la maladie est caractérisé par une fièvre prolongée, réfractaire aux médicaments antibactériens, une splénomégalie, un syndrome hémorragique, un syndrome œdémateux, une hépatomégalie, des signes de lésions du SNC. Le processus pathologique dans la plupart des cas commence de manière extrêmement aiguë. Le déclencheur de la manifestation clinique de la pathologie est une infection banale.
Le développement psychomoteur et physique du patient jusqu'à l'apparition du syndrome hémophagocytaire dans la plupart des cas ne souffre pas. Au stade initial de l'examen, une infection intra-utérine est souvent diagnostiquée ou (dans les derniers stades du développement de la maladie) une méningo-encéphalite ou une septicémie. La fièvre réfractaire et les manifestations d'intoxication sont le principal motif d'hospitalisation à l'hôpital des maladies infectieuses, où les examens diagnostiques peuvent souvent confirmer l'infection par l'agent pathogène le plus courant à l'aide de méthodes de laboratoire. La nomination d'un traitement étiotrope n'entraîne pas d'amélioration significative de l'état du patient.
La normalisation temporaire de l'état peut être notée avec la nomination de corticostéroïdes en fonction de la gravité de l'état. Cependant, la fièvre persiste le plus souvent, l'hépatosplénomégalie progresse, le syndrome hémorragique commence à apparaître, les symptômes neurologiques augmentent significativement et comprennent une irritabilité sévère, des vomissements, un refus demanger, convulsions, symptômes méningés.
Dans certains cas, le début du processus pathologique passe sous le couvert d'une encéphalomyélite isolée, d'une encéphalite et d'attaques récurrentes conduisant à la formation d'un déficit neurologique stable. En règle générale, les manifestations cliniques du syndrome hémophagocytaire chez les enfants et les adultes sont complétées par des modifications caractéristiques des paramètres de laboratoire, qui incluent nécessairement une cytopénie du sang périphérique, impliquant deux ou plusieurs branches de l'hématopoïèse.
Anémie et thrombopénie
Dans la plupart des cas, l'anémie et la thrombocytopénie sont détectées dans les premiers stades de la maladie, et à mesure qu'elle progresse, une neutropénie et une leucopénie se développent. La survenue d'une coagulopathie est également caractéristique, qui se manifeste le plus souvent par une hypofibrinogénémie, un peu moins souvent - sous la forme d'une hypocoagulation totale.
Parmi les valeurs d'un test sanguin biochimique, l'hypoalbuminémie, l'hypertriglycéridémie, l'hyponatrémie, l'augmentation des taux de lactate déshydrogénase et de bilirubine sont les plus caractéristiques.
Augmentation de la ferritine
Il est également assez caractéristique d'augmenter la teneur en ferritine dans le sérum, dans certains cas à des niveaux extrêmes (plus de 10 000 mcg/l). L'examen en laboratoire du liquide céphalo-rachidien a révélé une pléiocytose monocytaire et lymphocytaire modérée, une augmentation des taux de protéines.
Lors de la réalisation d'un myélogramme en utilisant une coloration standard, une image polymorphe est observée dans la moelle osseuse avec activémacrophages ou monocytes, ainsi que les phénomènes de phagocytose dans les éléments cellulaires (érythrocytes, moins souvent plaquettes et leucocytes). La manifestation la plus spécifique dans l'étude en laboratoire du syndrome hémophagocytaire est une diminution de la cytotoxicité des cellules NK.
Classement
La lymphohistiocytose hémophagocytaire est classée comme "H" dans la classification moderne de l'histiocytose. On distingue les formes primaires de cette maladie, dues à des défauts génétiques connus, et secondaires, qui ne sont pas associées à une anomalie génétique héréditaire.
Classification complète de cette pathologie:
- syndrome primaire: pathologies héréditaires conduisant au développement d'une LHH;
- HLH associée à un défaut de cytotoxicité lymphocytaire;
- HLH associée à des défauts d'activation de l'inflammasome;
- HLH associée à des maladies héréditaires qui affectent le développement du processus inflammatoire;
- formes familiales d'IC avec défauts génétiques non identifiés;
- syndrome hémophagocytaire secondaire associé à une infection;
- virus associé à HLH;
- HLH associée à des infections bactériennes;
- HFH associée à des infections fongiques;
- HLH associée à des infections parasitaires;
- HLH, qui est associée à la malignité;
- CHLH associée à un comportement de chimiothérapie (non associée à l'apparition primaire d'une tumeur maligne);
- HLH associée au développement de maladies rhumatismales;
- GLG,associé à la greffe;
- HLH, qui est associée à une activation iatrogène du système immunitaire;
- syndrome d'immunosuppression iatrogène;
- syndrome hémophagocytaire associé à une septicémie.
Procalcitonine
La procalcitonine est un composé qui appartient aux glycoprotéines de leur complexe protéine-glucide, qui contient 116 acides aminés. C'est un précurseur de la calcitonine, un composé hormonal produit principalement par les cellules C de la glande thyroïde.
La procalcitonine au cours des processus métaboliques se décompose en calcitonine, katacalcine et peptide terminal. Une augmentation du niveau de ce composé est souvent observée dans le carcinome pulmonaire à petites cellules, ce qui indique sa formation non seulement dans la glande thyroïde. De plus, ce qui est le plus intéressant, le changement de concentration de procalcitonine dans le syndrome hémophagocytaire chez les enfants est particulièrement prononcé.
Il s'agit d'une complication vraisemblablement mortelle, qui est basée sur une dérégulation de la réponse immunitaire à la suite de mutations dans les gènes qui contrôlent les fonctions cytolytiques, entraînant une activation défectueuse des monocytes cytotoxiques, des lymphocytes T, des macrophages et l'émergence de une réponse inflammatoire systémique chez l'enfant. Cette maladie appartient à la catégorie des histiocytaires, qui se développent à partir des cellules de la série des macrophages. Il est extrêmement important d'effectuer des diagnostics de laboratoire pour détecter le niveau de procalcitonine etd'autres composés spécifiques dans le sang.
Syndrome secondaire comment se développe-t-il ?
Le syndrome hémophagocytaire secondaire chez les enfants survient généralement avec des infections, des pathologies rhumatismales, des tumeurs malignes et des maladies oncohématologiques. L'association des SPH de nature secondaire avec un certain nombre d'agents pathogènes a été prouvée, parmi lesquels on trouve à la fois des virus (herpèsvirus, VIH, influenza A, parvovirus B19, adénovirus), des bactéries (mycobactéries, salmonelles, mycoplasmes, rickettsies, pneumocoques), des champignons et protozoaires.
Herpervirus
Parmi les virus les plus souvent associés au syndrome hémophagocytaire secondaire, les virus de l'herpès occupent la première place. En même temps, cette maladie est capable d'imiter un certain nombre de maladies infectieuses, telles que la leishmaniose viscérale, la leptospirose et la septicémie.
Le complexe HFS comprend la splénomégalie, la fièvre, les lésions du système nerveux central, l'hépatite, les troubles de la coagulation, les cytopénies, de nombreux marqueurs biochimiques. Les signes ci-dessus sont plutôt non spécifiques, ce qui complique considérablement le diagnostic d'un tel état pathologique, en particulier dans les premiers stades, conduisant à un pronostic de vie ambigu, en particulier chez les patients immunodéprimés.
Comment diagnostique-t-on le syndrome hémophagocytaire secondaire et primaire ?
Diagnostic
Le diagnostic primaire de la maladie comprend la collecte de l'anamnèse et des plaintes du patient, ainsi qu'un examen physique. En outre, les diagnostics de laboratoire nécessaires sont effectués, dans lesquels il est nécessaire de clarifiertaux sanguins des substances suivantes:
- bilirubine directe et totale;
- ALT/ACT;
- LDG;
- albumine;
- sodium;
- triglycérides;
- ferritine;
- urée;
- créatinine.
De plus, un coagulogramme, des études de liquide céphalo-rachidien, une cytométrie, etc. sont nécessaires.
Diagnostic instrumental
Le diagnostic instrumental comprend:
- IRM du cerveau avec contraste de gadolinium;
- TDM poumons;
- Échographie de la cavité abdominale;
- Rx thorax.
Découvrez quelles sont les perspectives du syndrome hémophagocytaire chez les enfants et les adultes ?
Traitement
L'objectif du traitement conservateur est de supprimer la réponse inflammatoire, de restaurer la fonction des organes et d'effectuer une greffe de cellules souches hématopoïétiques. La HSCT est la seule méthode thérapeutique curative. Ensuite, une chimiothérapie immunosuppressive est réalisée, associée à l'utilisation de médicaments: Dexaméthasone, Méthotrexate, Prednisolone, Cyclospogrin A, etc.
La durée du traitement du syndrome hémophagocytaire et l'établissement des dosages sont effectués par un médecin.
Transplantation
Les tactiques modernes pour le traitement des formes héréditaires de lymphohistiocytose incluent non seulement les méthodes ci-dessus. Le pronostic de la maladie est considérablement amélioré avec la mise en œuvre rapide de la transplantation à partir d'undonneur apparenté. Avec les infections bactériennes, virales et parasitaires qui ont provoqué l'apparition de ce syndrome, une antibiothérapie étiotrope, des perfusions d'immunoglobuline à haute dose et un traitement immunosuppresseur sont mis en place. Parfois, une greffe de moelle osseuse est indiquée.
Pronostic du syndrome hémophagocytaire
Ceci est directement lié à la négligence du processus pathologique et de sa forme. Le syndrome primaire est beaucoup plus difficile à traiter et les chances de guérison sont relativement faibles. Un pronostic extrêmement négatif chez les enfants atteints de formes congénitales de la maladie - avec un traitement intempestif et des formes complexes de pathologie, le taux de mortalité est très élevé.
