Le nombre de documents médicaux différents actuellement utilisés par les médecins est très important. Dans le même temps, l'une des places centrales est occupée par la carte médicale du patient hospitalisé. Ce document a un format fixe, cependant, selon le centre spécifique et son objectif, il peut différer dans des détails mineurs.
Quelles sont les sections du dossier médical ?
Sur sa face avant, il y a un endroit pour indiquer le nom, le prénom et le patronyme du patient, le nom du service et le numéro de la salle, le diagnostic final, ainsi que les dates d'admission et de sortie.
La page de titre est suivie de la partie administrative. Tous les détails possibles du patient y sont indiqués. Nous parlons de son nom, prénom et patronyme, lieu d'inscription, numéro de passeport, forme de traitement (budgétaire ou payant), l'organisme qui a référé le patient pour hospitalisation.
Diagnostic
Après une information générale sur le patient, le dossier médical du patient hospitalisé se poursuit par une feuille indiquant le diagnostic. Après l'entrée du patient dans le service d'admission, c'est dans cette rubrique que le diagnostic de l'organisme référent est indiqué. Il convient de noter que ce n'est pas toujours vrai. Vient ensuite un lieu de diagnostic clinique. Cette partie est remplie par un médecin du service spécialisé dans lequel le patient est traité. Cette section doit être remplie dans les 3 jours (c'est le temps accordé au médecin traitant pour déterminer la cause de la maladie). Après cela, il y a un formulaire spécial, qui indique le diagnostic final, c'est-à-dire celui avec lequel le patient est sorti. Il peut y avoir quelques différences par rapport à la clinique. Ici, non seulement le nom de la pathologie elle-même est entré, mais également son code, qui est déterminé selon la classification ICD-10.
Surveillance dynamique
Cela ne met pas fin au dossier médical d'un patient hospitalisé. L'échantillon de tout dossier médical comprend des informations sur l'état dans lequel le patient a été admis. Deux rubriques sont dédiées à cela. Le dossier médical d'un patient hospitalisé contient une place pour les données d'examen détaillées par un médecin du service d'admission. Le second d'entre eux est "l'examen initial par le médecin traitant". De plus, ce dernier peut être réalisé de manière indépendante, en collaboration avec le chef de service, ou en collaboration avec des médecins d'un profil différent.
De plus, le dossier médical d'un patient hospitalisé comprend une section obligatoireafin que le médecin puisse saisir des informations sur les examens périodiques du patient dans l'historique. Cette partie est destinée au médecin pour pouvoir observer l'évolution clinique d'une pathologie particulière. Grâce à cette colonne, la continuité entre les travailleurs médicaux est facilitée. Par exemple, il arrive que le patient soit d'abord traité par un médecin, puis qu'il passe chez un autre spécialiste. Sans informations reflétant ce qui est arrivé au patient auparavant, il sera difficile pour un nouveau médecin de naviguer immédiatement dans le plan de traitement.
De plus, le formulaire de dossier d'hospitalisation comprend une section obligatoire pour la saisie par les médecins-conseils.
Section de diagnostic
Il comprend tout dossier médical d'un patient hospitalisé. Un formulaire avec les analyses reçues, ainsi que les résultats des études instrumentales, aidera le médecin à naviguer rapidement et à établir le seul diagnostic correct.
Sur ces pages, le médecin peut comparer tous les indicateurs nécessaires, sur la base desquels une certaine pathologie sera suspectée. Cette section pourra être complétée au fil du temps par les résultats de nouvelles recherches.
Epicrisis
L'enregistrement d'un dossier médical d'un patient hospitalisé se poursuit par la rédaction d'une épicrise. Cette section est une sorte de bref extrait de toutes les autres parties de l'histoire du cas. Ici, le médecin indique toutes les informations les plus importantes sur l'état initial du patient, le diagnostic, les résultatstests de laboratoire et études instrumentales, ainsi que le volume et l'efficacité du traitement. Habituellement, à l'épicrisie, le remplissage du dossier médical du patient hospitalisé se termine.
Déclaration
Après qu'une personne a terminé un traitement complet dans un hôpital, elle sort du service. Dans le même temps, le désormais ancien patient reçoit un document attestant de son séjour à l'hôpital. À bien des égards, cela ressemble à une épicrise. Cet extrait est nécessaire pour une personne au motif qu'il confirme le fait qu'un médecin a établi un diagnostic particulier. Il doit être apporté à la clinique du lieu de résidence. Cela est nécessaire pour que le médecin qui traite une personne en ambulatoire dispose d'informations complètes sur la pathologie présente chez son patient. De plus, les extraits originaux de l'hôpital peuvent être nécessaires si une personne doit inscrire un groupe de personnes handicapées par l'intermédiaire du MREC.
En fin de compte, la décharge est nécessaire pour le patient lui-même. Le fait est que ses derniers points sont des "Recommandations". Là, le médecin indique tout ce qui doit être fait au patient pour que le processus de récupération se déroule le plus rapidement possible et sans rechutes. Le respect des recommandations est la condition la plus importante pour prévenir la progression d'une maladie chronique existante, ainsi que pour réduire la probabilité d'une pathologie aiguë.
Pourquoi un historique médical est-il nécessaire ?
Tout d'abord, c'est un droitun document qui peut être l'une des clés dans le processus de résolution de certains litiges. Si un patient se plaint de son médecin ou, à l'inverse, si le personnel médical se plaint d'une personne hospitalisée dans son établissement, alors toute l'attention est à nouveau attirée sur les antécédents médicaux.
Une autre tâche importante de tout dossier médical d'hospitalisation est la communication entre les médecins de différentes institutions. Le fait est que l'extrait est délivré sur la base des antécédents médicaux. Il y a à la fois les diagnostics établis à l'hôpital, ainsi que tous les résultats des études de laboratoire et instrumentales réalisées à l'hôpital. Dans le cas où une personne apporterait sa déclaration à la clinique, son médecin aura des informations plus complètes à son sujet.
Actuellement, pour une communication la plus étroite possible entre les établissements de santé, de nouvelles approches sont développées pour transférer les sorties de l'hôpital vers le réseau ambulatoire. Tout d'abord, nous parlons des technologies informatiques qui permettent de transférer une grande quantité d'informations via Internet. Cette méthode est assez pratique, mais nécessite le développement d'un logiciel sérieux pour faciliter la recherche de la clinique à laquelle la personne est affectée, ainsi que la protection complète des données transmises contre tout accès non autorisé par des tiers.
