La rédaction d'un historique médical est l'une des étapes de la formation des étudiants des universités et des collèges de médecine. Ainsi, ils apprennent à décrire une nosologie spécifique avec tous les symptômes, l'anamnèse. Ils apprendront comment établir un diagnostic, quelles méthodes de traitement sont utilisées dans un cas particulier.
De nombreuses étapes de la rédaction d'un historique médical sont purement académiques et ne sont pas utilisées dans la pratique médicale. Mais on ne peut pas en dire autant de la section intitulée "Statut local". Cette étape est très importante pour poser le bon diagnostic. Il en sera question dans cet article.
Tableau des cas
Avant de passer aux caractéristiques de description de l'état local dans diverses pathologies, analysons le schéma général d'écriture de l'histoire d'un patient. Il se compose des parties principales suivantes:
- Partie du passeport - le nom complet du patient, le sexe, la date de naissance, le lieu de résidence et le travail sont indiqués.
- Plaintes - décrit en détail ce dont le patient se plaint, l'intensité des symptômes.
- Amnesis of the disease - comprend une description du développement des symptômes dans la dynamique depuis le début de la maladie jusqu'à l'hospitalisation.
- Anamnèse de la vie -apprenez quelles maladies, blessures et opérations le patient a subies, comment il a grandi et s'est développé. Découvrez les antécédents familiaux et allergiques.
- Données d'un examen objectif - l'état de tous les organes et systèmes du patient est progressivement indiqué. Les systèmes non affectés par le processus pathologique sont décrits plus brièvement.
- Statut local - une section qui décrit en détail l'emplacement du processus pathologique.
- Diagnostic préliminaire.
- Plan et résultats de l'enquête.
- Diagnostic différentiel - Le diagnostic suspecté est comparé à deux ou trois autres maladies qui présentent des symptômes similaires.
- Diagnostic clinique - indiquez la maladie sous-jacente, la maladie concomitante et les complications, le cas échéant.
- Traitement - indiquer les médicaments, la forme de libération, la méthode d'administration et la fréquence d'administration par jour.
- Journal d'observations - l'état du patient est noté chaque jour de son séjour à l'hôpital.
- Epicrisis - un bref récit de l'histoire médicale.
- Date, signature.
Description du statut local
La section de l'histoire du cas, qui décrit l'emplacement du processus pathologique, devrait être l'une des plus détaillées. Des caractéristiques spécifiques distinctes du statut local dans l'histoire de cas de différentes conditions seront décrites dans les sections pertinentes.
Quel est le schéma général d'écriture de cette section ? Pour toute pathologie, il doit contenir les éléments suivants:
- position du patient;
- étatpeau: couleur, humidité, élasticité, température locale, présence d'éruptions cutanées ou de lésions;
- position d'un membre ou du torse en cas de traumatisme ou de pathologie chirurgicale;
- palpation du site de développement du processus pathologique;
- percussion (tapotement) de ce département;
- auscultation (écoute) s'il y a des dommages aux poumons, au cœur ou au tractus gastro-intestinal.
Technique de contrôle
Lors de la description de l'état local, le médecin examine d'abord la place de la pathologie. Pour rendre l'inspection la plus informative possible, vous devez suivre certaines règles.
Selon la gravité de l'état du patient, il est examiné en décubitus dorsal, assis ou debout. Dans le même temps, l'attention est portée non seulement sur le lieu de la pathologie, mais également sur sa comparaison avec des zones intactes symétriques. Puisque ce qui est pathologique pour une personne est la norme absolue pour une autre.
L'examen du patient n'a été effectué complètement qu'avec son exposition complète.
Décrivez la position du patient, indiquez son type spécifique:
- actif - indique que les dommages ne sont pas graves et n'affectent pas le comportement du patient;
- passif - déterminé dans des conditions sévères;
- forcé - le patient adopte une position spécifique pour soulager son état.
Si la position est décrite comme forcée, assurez-vous d'indiquer exactement où se trouve le patient. Étant donné que cela peut conduire à un diagnostic spécifique.
L'inspection est également importantecouvertures de peau. Il existe des symptômes spécifiques à la maladie. Par conséquent, la description de l'état de la peau doit également faire l'objet d'une attention particulière.
S'il y a des rougeurs ou des hémorragies, leur nombre, leur taille, leur forme, leur couleur et leur localisation sont indiqués. Si des éruptions cutanées sont détectées, précisez leur type: pétéchies, ecchymoses, papules, vésicules, etc.
Si un œdème est détecté, décrivez sa consistance, sa vitesse de propagation, son étendue, la couleur et la température de la peau au-dessus d'eux.
Technique de palpation, percussion, auscultation
Lorsque vous palpez le site du processus pathologique, faites attention aux caractéristiques suivantes:
- modification de la température de la peau;
- présence de phoques ou, à l'inverse, ramollissement;
- douleur à la palpation, et là où la douleur irradie;
- présence de tension musculaire;
- présence de phoques profondément dans le corps.
Si le médecin a senti un sceau, il devrait le détailler. Il est nécessaire d'indiquer la localisation, la taille, la douleur, la quantité, la consistance, l'uniformité, la nature de sa surface (bosselée ou lisse).
La percussion se fait à deux mains. Le doigt d'une main est placé sur la zone touchée et un léger tapotement est effectué avec le majeur de l'autre. Le son des percussions peut être raccourci, terne, terne ou sonnant.
L'auscultation peut déterminer la nature de la respiration, les bruits cardiaques, la présence de bruit dans les poumons, le cœur et les intestins, les crépitements dans le tissu osseux lors de fractures.
Description de la fracture
Description de l'état local lorsquela fracture doit contenir les éléments suivants:
- caractéristique de la déformation du membre blessé;
- présence ou absence de lésions cutanées;
- présence de mobilité pathologique des membres et de crépitation;
- présence d'asymétrie des membres;
- caractéristique du volume des mouvements actifs et passifs;
- capacité à bouger les articulations voisines.
Par exemple, avec une fracture de la clavicule droite, l'état local peut ressembler à ceci: "La ceinture scapulaire droite est abaissée, une déformation est observée dans le tiers externe de la clavicule. Il existe également une légère hémorragie sous-cutanée. Les mouvements pathologiques sont déterminés à la palpation, des bruits de crépitation de fragments d'os sont entendus à l'auscultation "Le patient ne peut pas enlever le bras à cause de la douleur. Il y a rotation du bras droit vers l'intérieur. Il n'y a pratiquement aucun mouvement dans la zone du articulation de l'épaule".
Description de la brûlure
Lorsque vous écrivez un statut local sur une gravure, vous devez faire attention aux caractéristiques suivantes:
- localisation et étendue de la lésion;
- si l'épiderme (couche externe de la peau) est exfolié;
- y a-t-il une croûte, quel caractère a-t-elle (humide ou sèche);
- couleur de peau;
- bords enroulés;
- les bulles sont-elles déterminées, quel est leur contenu;
- âge probable de la brûlure.
À titre d'exemple, nous décrivons une brûlure thermique du membre inférieur: "Une brûlure est visible sur la peau dans la région de l'articulation de la cheville droite, qui occupe les 2/3 du pied.la surface est sous une croûte sèche. La plaie a des bords inégaux, couverts de granulations. Un liquide séreux-purulent s'écoule de la plaie."
Description de la plaie
Lors de l'écriture d'un état local en cas de lésion cutanée, les caractéristiques suivantes sont décrites:
- localisation des dommages;
- forme et taille de la plaie;
- y a-t-il des saignements;
- état des bords de la plaie;
- caractéristiques de la peau autour de la blessure: couleur, gonflement, douleur.
Ainsi, une description de l'état local d'une plaie incisée peut ressembler à ceci: "Il y a une plaie sur la surface arrière du tiers supérieur de l'épaule droite. Elle a une forme irrégulière, ressemblant à un fuseau. Sa longueur est de 6 cm, largeur - 0,9 cm. De l'extrémité droite de la plaie, il y a deux autres incisions disposées en parallèle. Leurs dimensions sont respectivement de 1 et 1,2 cm. La profondeur de la plaie est de 0,5 cm".
Description d'un abcès
Il existe deux types de processus purulents des tissus mous: les abcès et les phlegmons. Ce dernier est une inflammation purulente étendue et diffuse. Il n'a pas de frontières précises et tend à se propager encore plus. Un abcès, à son tour, est une inflammation localisée. Il est isolé des tissus environnants à l'aide d'une capsule.
Lors de la description de l'état local d'un abcès, les caractéristiques de l'examen (couleur de la peau, présence d'œdème) et les données palpatoires (douleur, ramollissement des tissus, chaleur cutanée) sont indiquées. Assurez-vous également d'indiquer la taille et l'emplacementabcès.
Exemple de description d'un abcès: "En cas de suppuration des tissus mous des fesses, après l'injection, on note une rougeur et un gonflement de la peau au niveau du site d'injection. Un infiltrat douloureux avec ramollissement au niveau des centre est déterminé par palpation. La température de la peau au-dessus est augmentée. La peau est œdémateuse."
Description de l'œdème de Quincke
L'œdème de Quincke est une réaction allergique aiguë qui survient lorsque le corps est hypersensible à certaines substances. Cette condition survient soudainement et peut être fatale si elle n'est pas traitée rapidement.
Le statut local dans l'œdème de Quincke est caractérisé par un gonflement de la peau, de la graisse sous-cutanée et des muqueuses. Il survient le plus souvent dans les zones suivantes du corps:
- lèvres;
- front;
- joues;
- paupières;
- scrotum;
- pinceaux;
- dos des pieds.
S'il y a un gonflement du larynx, le patient s'inquiète de l'enrouement, de la toux. Il y a une violation de la déglutition et des difficultés respiratoires. Avec un œdème du tractus gastro-intestinal, le patient se plaint de nausées, de vomissements, de coliques dans les intestins.
Habituellement, les histoires de cas des étudiants décrivent un gonflement du larynx. Il survient le plus souvent et nécessite une action urgente.
Conclusion
Chaque étudiant d'une faculté ou d'un institut de médecine devrait être capable d'écrire correctement le statut local. Si, lors de la description de l'état objectif des organes qui ne sont pas affectés par le processus, quelque chose peut être manqué, alors dans ce cas, tout doit être décrit avec autant de détails que possible. De combien bonle médecin caractérisera le lieu de développement du processus pathologique, le diagnostic et le traitement ultérieurs dépendent. Il est également important de surveiller la maladie dans le temps.
