L'ictère préhépatique se caractérise par une forte augmentation du taux de bilirubine dans le sang, suivie d'un jaunissement de la peau, des muqueuses et des globes oculaires. La maladie est provoquée par un dysfonctionnement du système érythrocytaire, dans lequel on observe la dégradation des érythrocytes, ce qui entraîne une augmentation de la bilirubine.
Le foie n'a pas le temps de traiter et d'éliminer les pigments du foie, qui pénètrent d'abord dans les voies biliaires et les intestins, puis circulent plus loin dans le corps. La maladie se développe souvent dans le contexte de maladies infectieuses, auto-immunes, d'empoisonnement et peut avoir un facteur génétique.
Caractéristiques de la maladie
Souvent, le teint jaunâtre est causé par des problèmes au niveau des voies biliaires et du foie, lorsque ces organes ne peuvent pas lier la bilirubine libérée et l'éliminer naturellement du corps. Cependant, il arrive aussi que ces organes fonctionnent tout à fait normalement, mais la bilirubine s'accumule quand même en grande quantité.
Une condition similaire est possible avec la jaunisse suprahépatique. Cette pathologie se caractérisedestruction excessive des cellules sanguines, lorsque les globules rouges se décomposent et que l'hémoglobine est convertie en bilirubine, qui n'a pas le temps d'être traitée et pénètre dans le sang. La pathogenèse de l'ictère suprahépatique peut être associée au paludisme, à la pneumonie lobaire et à d'autres maladies qui provoquent une dégradation accrue des globules rouges.
La peau devient jaune citron, les patients sont très pâles, mais il n'y a pas de démangeaisons caractéristiques des autres formes d'ictère. Les tests sanguins ne montrent pas de taux élevés de bilirubine. Parmi les symptômes de l'ictère suprahépatique, il faut distinguer le gonflement de la rate, qui peut être détecté à la palpation, mais le foie reste de taille normale. La maladie peut être congénitale ou acquise.
L'ictère suprahépatique congénital est une maladie caractérisée par des problèmes de globules rouges, lorsqu'un nombre important de globules rouges sont détruits et que de nouvelles cellules ne se forment pas suffisamment. Normalement, les érythrocytes vivent environ 4 mois et au cours d'une telle maladie - un maximum de 3 semaines. Dans ce cas, la destruction des globules rouges dans le foie, les vaisseaux sanguins, la moelle osseuse, la rate.
Dans l'ictère suprahépatique acquis, les globules rouges sont détruits dans la rate. Chez les enfants, une telle violation est principalement due à l'adaptation à un nouvel environnement inhabituel. Chez les adultes, la maladie survient lorsque des maladies du sang ou d'autres problèmes de santé.
Maladie chez les nourrissons
L'ictère sus-hépatique et sous-hépatique du nouveau-né est divisé enet pathologique. La forme physiologique de la maladie disparaît d'elle-même en 1 à 1,5 semaines. Cependant, si pendant ce temps les symptômes de la maladie ne disparaissent pas ou si d'autres signes se joignent, cela peut indiquer l'évolution de la pathologie. Dans ce cas, vous devez consulter d'urgence un médecin. Les premiers symptômes de la jaunisse apparaissent chez un enfant le deuxième jour après la naissance.
La jaunisse physiologique n'est pas dangereuse, car elle survient en réaction de l'organisme à une forte dégradation de l'hémoglobine lors d'une fonction hépatique défectueuse, qui ne peut pas faire face à sa tâche principale. La pathogenèse de l'ictère suprahépatique chez les enfants est la même que chez les adultes. La forme pathologique de la maladie peut être provoquée par des facteurs tels que:
- problèmes de thyroïde;
- pathologies congénitales;
- cellules hépatiques immatures;
- Conflit rhésus entre mère et enfant;
- maladies infectieuses du foie;
- complication du diabète pendant la grossesse.
Souvent, la cause principale de l'ictère suprahépatique est le conflit Rh, car les cellules du corps de la mère tout au long de la grossesse attaquent les cellules du fœtus, les reconnaissant comme pathologiques. Fondamentalement, les premiers signes de la maladie apparaissent même à l'hôpital, ce qui augmente les chances d'un résultat positif et aide à prévenir le développement de complications.
L'ictère suprahépatique se caractérise par des symptômes tels que:
- ictère de la sclère des yeux et de la peau;
- pâleur;
- la lenteur.
Il existe plusieurs formes différentesictère hémolytique chez un nouveau-né, tel que:
- anémique;
- oedémateux;
- ictérique.
La forme anémique de la maladie est assez facilement tolérée par l'enfant, car il ne s'agit que d'une courte période d'exposition agressive des anticorps de la mère au fœtus. Dans le même temps, des signes tels qu'une peau pâle, une anémie, une augmentation de la taille de la rate et du foie sont notés.
Fondamentalement, le développement d'un ictère suprahépatique est le résultat d'une exposition prolongée aux anticorps maternels sur l'enfant. La forme oedémateuse est considérée comme très dangereuse et peut entraîner la mort du bébé. Dans le même temps, il existe des symptômes d'ictère suprahépatique tels que:
- anémie sévère;
- hypertrophie du foie, de la rate, du cœur;
- détérioration de la fonction hépatique;
- problèmes cardiaques;
- poches;
- accumulation de liquide dans la plèvre et l'abdomen.
En raison d'un œdème, le poids d'un nouveau-né dépasse de 2 fois la norme. De plus, la survenue d'ascites, d'importantes ecchymoses est caractéristique. Il y a souvent une péricardite et une pleurésie, qui se produisent également en raison d'un gonflement sévère.
La forme ictérique de la maladie survient lorsque les anticorps commencent à attaquer les cellules d'un organisme déjà formé. Dans le même temps, le nouveau-né est en parfaite santé. Les symptômes augmentent progressivement et la manifestation de la maladie atteint son apogée environ 4 jours après la naissance de l'enfant. Il convient de noter que plus les premiers signes de jaunisse commencent à apparaître, plus la clinique est difficile. Au bout d'un moment, le bébéla peau commence à jaunir et la rate, le foie et les ganglions lymphatiques augmentent.
Les signes d'ictère et de bilirubine augmentent de sorte qu'après un certain temps, la peau devient jaune foncé, presque brune ou avec une légère teinte verdâtre, et les niveaux de bilirubine dans le sang augmentent rapidement. Fondamentalement, la maladie dure environ un mois.
Avec la jaunisse suprahépatique, la bilirubine s'accumule dans le corps et affecte négativement le fonctionnement du cœur, du foie et du système nerveux. L'enfant est très léthargique et refuse de manger. Des convulsions occasionnelles et des problèmes respiratoires peuvent survenir.
Avec le développement de la forme nucléaire de la jaunisse, la santé de l'enfant commence à se détériorer très fortement. En cas d'intoxication grave et d'absence de traitement approprié et opportun, les convulsions deviennent plus fréquentes, des tremblements se produisent dans les membres. Parmi les signes, il convient également de noter la tension et la raideur des muscles du cou. L'enfant devient presque immobile, il n'a pas d'expressions faciales, ses yeux se révulsent et il ne fait que couiner en réaction à des stimuli externes.
Le traitement des nouveau-nés doit être immédiat. La base du traitement est la normalisation de la rate et du foie dans le processus de liaison et de neutralisation de la bilirubine. Améliorer le bien-être de l'enfant nécessite l'utilisation d'un traitement complexe. Pendant la thérapie, des médicaments et des techniques de physiothérapie sont utilisés. Vous pourriez aussi avoir besoin d'une transfusion sanguine.
Il est strictement interdit d'auto-médicamenter un petit enfant. Quand les premiers signes apparaissentictère suprahépatique chez les nourrissons, vous devez contacter un néonatologiste pédiatrique. L'amélioration se produit presque immédiatement après le début du traitement.
L'une des méthodes de thérapie chez les nourrissons est l'éclairage fluorescent avec une lampe spéciale. Il aide à convertir la bilirubine en une substance sûre qui est excrétée par le corps par les selles physiologiques. Le traitement est effectué exclusivement dans un hôpital. Dans ce cas, il est nécessaire d'assurer toutes les conditions pour la sécurité de la procédure. L'essence de la technique est que l'enfant est placé dans une boîte spéciale ou simplement sous une lampe. Pendant le traitement, un allaitement fréquent du bébé est nécessaire, car l'excès de bilirubine est excrété avec les débris alimentaires.
Si le niveau de bilirubine dépasse considérablement la norme, cela devient très dangereux pour la santé et la vie de l'enfant. Dans ce cas, on lui montre une transfusion sanguine. Pour ce faire, le sang du donneur est injecté par la veine ombilicale, ce qui aide à nettoyer le corps d'une substance dangereuse. Il s'agit de la mesure la plus extrême, car elle s'accompagne de divers effets indésirables. Cette procédure est donc effectuée dans les cas où d'autres méthodes de traitement n'apportent pas le résultat souhaité.
Causes d'occurrence
Tout type de jaunisse n'est pas une maladie indépendante, mais signale seulement la présence de certains changements ou troubles dans le fonctionnement des organes internes. Par conséquent, le jaunissement des yeux et de la peau est caractéristique non seulement de l'hépatite, mais également de nombreuses autres maladies. La cause principale de l'ictère suprahépatique est un saut brutal du niveaubilirubine à la valeur maximale. Cette condition provoque une grande dégradation des globules rouges.
L'étiologie et la pathogenèse de l'ictère suprahépatique chez l'adulte sont associées à:
- causes infectieuses;
- troubles immunitaires;
- effets toxiques;
- hérédité.
Dans l'anémie héréditaire, une anomalie dans la structure des globules rouges est observée dans le contexte de l'apparition de lipides et de protéines anormaux. Ils changent visuellement et ont également une faible résistance aux changements de température et de pression.
L'étiologie de l'ictère suprahépatique peut être très différente, mais souvent le processus est dû à des processus biochimiques. Par conséquent, la détection d'un ictère manifeste n'est pas difficile. Il est beaucoup plus difficile de déterminer les causes de la jaunisse, car elles sont observées dans de nombreuses maladies non transmissibles et infectieuses. Le développement de la jaunisse suprahépatique est une conséquence de:
- maladie des calculs biliaires;
- débit biliaire altéré;
- blocage des canaux hépatiques;
- cholécystite et autres maladies de la vésicule biliaire;
- pancréatite et destruction du pancréas.
Cette forme de la maladie est associée à une hémolyse et à une accumulation dans le sang de la fraction non liée du pigment biliaire - la bilirubine. Il est très important de reconnaître rapidement l'évolution de la maladie et de la traiter.
Principaux symptômes
Quelle que soit l'étiologie de l'ictère suprahépatique, la manifestation de la maladie est pratiquement la même. Parmi les principaux signes, il faut souligner la coloration des muqueuses et de la peau en jaune. Principaleun symptôme est une modification des paramètres biochimiques de l'ictère suprahépatique, à savoir une augmentation du taux de pigment biliaire (bilirubine) dans le sérum sanguin, ce qui entraîne une coloration ictérique des tissus.
Il convient de considérer que le jaunissement de la peau peut être dû à d'autres raisons. Cela peut être dû au dépôt de certaines substances dans les tissus, notamment lors de travaux dans des industries dangereuses ou de prise de quinacrine.
L'ictère suprahépatique se caractérise par la présence de symptômes tels que:
- hypertrophie du foie, qui peut être détectée par palpation et échographie;
- coloration du blanc des yeux et de la peau d'une teinte jaune;
- dilatation des veines de l'oesophage;
- douleur aiguë dans le côté droit sous les côtes;
- l'apparition d'un réseau veineux sur la peau de l'abdomen;
- modification de la composition et de la couleur des matières fécales et de l'urine.
De plus, il y a une augmentation de la rate, une pâleur sévère, une production accrue de globules rouges dans la moelle osseuse. Parmi les manifestations caractéristiques de l'ictère suprahépatique, il faut souligner la couleur intense des matières fécales. Le foie ne peut pas faire face correctement à la grande quantité de bilirubine formée lors de la dégradation active des globules rouges. Dans ce cas, les principaux symptômes sont accompagnés d'une douleur tiraillante dans la région de la rate, de frissons, d'une forte diminution de l'hémoglobine.
Mécanisme de développement
Le mécanisme de l'ictère suprahépatique peut être dû à une dégradation accrue des globules rouges, à une stase biliaire, à des lésions hépatiques ou à une combinaison de tous ces facteurs. Lors de la réalisation d'un diagnostic, il est nécessaire de prendre en compte la particularité de la violation du métabolisme des pigments. Cette forme de maladieest due au fait que chez une personne en bonne santé, environ 1 % des globules rouges se désintègrent quotidiennement. Avec la dégradation de l'hémoglobine dans le sang, la bilirubine se forme dans les cellules, qui ne se dissout pas dans l'eau et n'est pas excrétée avec l'urine. Cependant, en même temps, il se dissout bien dans les graisses et s'accumule donc dans le tissu adipeux sous-cutané. Au fil du temps, la bilirubine, se déplaçant dans les intestins et s'accumulant dans le gros intestin, se transforme en un pigment qui colore les matières fécales en brun. Cela peut être déterminé lors de l'enquête.
Lorsque la fonction hépatique est altérée, le taux de bilirubine dans le sang augmente. Le mécanisme de développement de l'ictère suprahépatique est déclenché si le pigment ne pénètre pas dans les capillaires biliaires, mais retourne dans l'espace à l'intérieur du foie, puis dans le sang. Cependant, une autre variante est également possible. En outre, une maladie chronique est également possible.
La jaunisse peut survenir à la suite d'une obstruction des voies biliaires, telle qu'un blocage par une pierre. Dans le même temps, un pigment biliaire, la bilirubine, s'accumule dans le sang. Ainsi, selon le mécanisme de développement, on distingue les ictères supra-hépatiques, sous-hépatiques et hépatiques. Son type est déterminé dans le diagnostic différentiel.
Pathophysiologie
Des dommages graves aux hépatocytes sont caractéristiques de l'ictère suprahépatique. Ce type de maladie peut également survenir dans l'hépatite d'étiologies diverses, la cirrhose du foie, ainsi que d'autres maladies qui surviennent avec la nécrose des cellules de cet organe. Dans le même temps, il existe des signes assez caractéristiques du développement et de l'évolution de la maladie. En cas de prononcéles symptômes nécessitent un diagnostic complet.
Diagnostic
Diagnostic primaire de l'ictère suprahépatique, à savoir un examen visuel est effectué pour déterminer la présence d'un jaunissement de la peau et de la sclérotique des yeux. Ensuite, pour confirmer le diagnostic, des méthodes telles que:
- analyse d'urine et de sang;
- test antiglobuline;
- ponction de la moelle osseuse;
- diagnostic échographique du foie et des voies biliaires.
Avec l'ictère suprahépatique, la biochimie sanguine est prescrite en premier lieu, car cette analyse vous permet de déterminer le niveau de bilirubine. Un test sanguin biochimique est effectué en prélevant du sang dans une veine le matin strictement à jeun. Si la formule sanguine est modifiée, le patient se voit en outre prescrire des tests hépatiques, qui montreront des écarts dangereux dans le fonctionnement du foie. Un test d'antiglobuline vous permet de déterminer la présence d'anticorps dirigés contre les globules rouges. En cas de suspicion de lésion infectieuse du foie, un test sanguin de laboratoire pour l'hépatite est prescrit.
Il convient de noter que c'est la forme suprahépatique de l'ictère qui est la plus facilement diagnostiquée. Cela s'explique par le fait que les symptômes de la maladie sont assez prononcés. La peau est de couleur citron avec une forte pâleur, et il n'y a pas de démangeaisons caractéristiques des autres types d'ictère.
Dans les tests sanguins, on note une augmentation de la teneur en bilirubine indirecte, tandis que la bilirubine directe reste normale. Les taux de cholestérol et les tests hépatiques restent également dans les limites normales. Seulement complexele diagnostic vous permet de déterminer la particularité de l'évolution de la maladie, ainsi que de prescrire un traitement complet.
Fournir un traitement
La thérapie est effectuée dans un complexe et peut être conservatrice ou opérationnelle. Lors du choix d'une technique et de la prescription de médicaments, les indicateurs de bilirubine et la gravité de la pathologie sont pris en compte.
Le traitement de la jaunisse suprahépatique (hémolytique) est basé sur l'élimination des causes qui ont provoqué cette maladie. La thérapie conservatrice signifie:
- utilisation de médicaments antibactériens;
- glucocorticoïdes;
- faire de la photothérapie.
Afin de réduire les signes d'intoxication, du glucose ou une solution saline est perfusée. Si la maladie a été provoquée par divers processus auto-immuns, l'introduction de glucocorticostéroïdes, en particulier tels que Dexamentasone ou Prednisolone, est indiquée. De plus, des immunosuppresseurs sont prescrits.
Dans certains cas, des composants sanguins individuels peuvent être transfusés. Cette procédure est très rarement utilisée lorsque le taux de bilirubine est très élevé. La transfusion directe n'est pratiquement pas utilisée. Simultanément à la transfusion sanguine, une photothérapie est prescrite, ce qui aide à convertir la bilirubine indirecte en non toxique. L'irradiation est réalisée à l'aide de lampes fluorescentes blanches ou bleues. Dans les formes graves de la maladie dues à des anomalies biochimiques des globules rouges, l'ablation de la rate est nécessaire.
Puisqu'une augmentation de la bilirubine dans le sang peut être déclenchéeplusieurs causes différentes, le traitement est effectué par plusieurs spécialistes à la fois. Les formes hémolytiques de la maladie sont principalement liées aux maladies du sang, une consultation avec un hématologue est donc nécessaire. Un examen par un toxicologue est également requis, car la jaunisse peut être déclenchée par une intoxication par des toxines hépatotropes. Dans tous les cas, la forme sous-hépatique de la maladie nécessite la consultation d'un chirurgien ou d'un oncologue.
La thérapie étiotropique est également obligatoire, visant à éliminer la cause principale qui a provoqué la pathologie. Si l'écoulement de la bile est obstrué par un calcul biliaire, le traitement implique une opération au cours de laquelle un corps étranger est retiré. Cependant, il convient de rappeler que le traitement étiotrope n'est pas toujours possible. Bien que la cause de l'ictère sous-hépatique héréditaire soit toujours connue, aucun traitement ne peut corriger les défauts existants dans les gènes qui conduisent à la destruction prématurée des globules rouges.
La thérapie pathogénétique vise les liens individuels du mécanisme qui conduisent à l'apparition d'une maladie ou à la détérioration du bien-être du patient. En particulier, une thérapie par perfusion peut être effectuée, dans laquelle des perfusions intraveineuses de solution saline ou d'autres agents de désintoxication sont utilisées pour aider à éliminer l'excès de bilirubine par les reins.
Il est également recommandé d'utiliser des diurétiques, des solutions salines, des colloïdes. Ces médicaments aident à purifier le sang. Pour restaurer le foie, des hépatoprotecteurs sont nécessaires, qui sont utilisés dans le cadre d'une thérapie complexe. par le plusles moyens communs sont les phospholipides essentiels, qui contribuent à la restauration du fonctionnement de cet organe. La bile est diluée avec des médicaments cholérétiques et des vitamines sont introduites pour renforcer les parois des vaisseaux sanguins.
Le traitement de la forme suprahépatique au stade initial est nécessairement effectué à l'hôpital. Il est important d'être constamment sous la surveillance d'un médecin afin que les changements pathologiques du niveau de bilirubine, ainsi que la fonctionnalité du foie, puissent être détectés en temps opportun.
L'intervention chirurgicale est prescrite très rarement lorsqu'il y a un degré élevé de lésions tissulaires. Pour le traitement, des méthodes alternatives peuvent également être utilisées, qui sont auxiliaires et sont utilisées avec la médecine traditionnelle. Les plus populaires sont les recettes à base de varech, de bardane, d'oseille, de chardon-Marie et d'autres herbes à partir desquelles des décoctions sont préparées. En tant qu'agent cholérétique, des racines et des fleurs de pissenlit, des jus de légumes fraîchement pressés sont utilisés. L'utilisation de méthodes thérapeutiques alternatives doit être convenue avec le médecin traitant.
Régime
Un patient atteint de jaunisse doit respecter strictement les recommandations du médecin concernant la nutrition, ce qui aidera à décharger le foie. Les animaux et les graisses réfractaires sont les plus difficiles à digérer. Il est strictement interdit de consommer des aliments épicés, frits, salés, gras, fumés. Tous les types de boissons alcoolisées sont strictement interdits.
Il est préférable que la base du régime soit de la farine d'avoine ousarrasin, variétés de poisson ou de viande à faible teneur en matières grasses, légumes traités thermiquement, craquelins. Il est également possible que des pâtes de blé dur, ainsi que des produits laitiers allégés, soient présents dans l'alimentation. Les aliments doivent contenir de nombreuses vitamines et minéraux. De plus, si nécessaire, le médecin peut prescrire des complexes de vitamines.
Il est nécessaire de normaliser le régime alimentaire. Il est recommandé de manger 5 à 6 fois par jour en petites portions. Les aliments doivent être bien mastiqués. La diététique occupe une place très importante dans le traitement des maladies du foie et des voies biliaires. Le but principal du régime est de réduire la charge sur le foie. Il est recommandé d'augmenter l'apport hydrique s'il n'y a pas de contre-indications.
Pronostic après traitement
Le pronostic après le traitement des patients adultes est assez bon. Si la maladie a été provoquée par une intoxication du corps, après une purification complète du sang, tous les signes existants disparaissent presque immédiatement. Avec les causes auto-immunes d'ictère sous-hépatique, le traitement par glucocorticostéroïdes donne un très bon effet.
Le pronostic le plus favorable sera si le traitement a été commencé aux stades initiaux de l'évolution de la maladie. La récurrence de la jaunisse est possible avec le développement de la lithiase biliaire, donc l'un des domaines thérapeutiques importants sera la normalisation du métabolisme. Il est très important de suivre un régime diététique et toutes les prescriptions du médecin.
Après avoir éliminé la cause principale de la maladie et corrigé la nutrition, le processus de production et d'élimination de la bilirubine du corps est complètement restauré. Avec le droit etun traitement complexe arrête la dégradation des globules rouges et une augmentation du taux de bilirubine dans le sang. Si la jaunisse a été provoquée par le syndrome de Gilbert, aucun traitement spécial n'est requis, car il ne présente aucun danger pour la santé humaine.
Complications possibles
Si la jaunisse survient après la 29e semaine de grossesse, le risque de fausse couche ou de mort fœtale est élevé. Avec une aide intempestive, l'enfant meurt. Si vous commencez le traitement à temps et que vous ne vous écartez pas des recommandations du médecin, alors, très probablement, la maladie sera complètement surmontée et ne laissera pas de maux et de complications supplémentaires. Si le bébé a souffert d'encéphalopathie bilirubinique et qu'il n'a pas reçu d'assistance médicale, les conséquences peuvent être une perte auditive partielle ou complète, des retards de développement, une paralysie.
Chez l'adulte, la complication de la jaunisse peut déclencher le développement de nombreuses maladies différentes, notamment:
- pancréatite;
- septicémie;
- cholangite;
- cirrhose du foie;
- insuffisance rénale.
De plus, des complications peuvent être associées à des maladies qui ont provoqué le développement de la jaunisse. La cholangite, en particulier la forme purulente de la maladie, est généralement déclenchée par la maladie des calculs biliaires.
Prophylaxie
Pour réduire le risque de jaunisse, des mesures préventives doivent être prises. A titre préventif, vous ne devez prendre que les médicaments prescrits par votre médecin. Il est nécessaire de subir un diagnostic si une transfusion sanguine a été effectuéeet après cela, un jaunissement de la peau est apparu.
Pendant la grossesse, vous devez suivre strictement toutes les prescriptions du médecin, bien manger et éliminer les mauvaises habitudes. Si, lors de l'inscription, une femme a un facteur sanguin Rh négatif, elle doit être immédiatement incluse dans le groupe à risque. Dans ce cas, un diagnostic informatique et une surveillance du taux d'anticorps dans le sang sont effectués.
La principale méthode de diagnostic est l'échographie, car avec l'aide d'une telle technique, il est possible de déterminer l'épaisseur du placenta, le degré de sa croissance, l'état de la rate et du foie. La détermination d'une éventuelle hypoxie fœtale est également requise. Chaque trimestre, une femme enceinte doit être testée pour les anticorps. Dans ce cas, il y a toutes les chances de donner naissance à un enfant en bonne santé avec des organes bien développés. Le corps du bébé fait facilement face à l'augmentation de la bilirubine et les signes de jaunisse sont légers ou complètement absents.
Dans la première semaine après la naissance d'un enfant, il est recommandé de lui organiser un bain de soleil. Le deuxième jour, vous devez placer le bébé dans un endroit ensoleillé pendant 10 minutes et effectuer une procédure similaire 1 à 2 fois par jour. Cependant, vous devez tout faire très soigneusement, en protégeant vos yeux des rayons du soleil et votre peau des brûlures.
