Qu'est-ce qu'une carte ambulatoire ? Vous apprendrez la réponse à cette question à partir de cet article. De plus, votre attention sera présentée avec des informations sur la raison pour laquelle un tel document est créé, les éléments qu'il comprend, etc.
Informations générales
La carte de consultation externe est un document médical. Dans ce document, les médecins traitants consignent les traitements prescrits et les antécédents médicaux de leur patient. Il convient de noter qu'une telle carte est l'un des principaux documents d'un patient qui subit un traitement et un examen en ambulatoire et en ambulatoire. La forme de la carte médicale est la même pour toutes les institutions médicales. Un tel document est créé pour chaque patient lors de sa première visite à l'hôpital.
Dossier médical et son rôle dans la pratique
La carte ambulatoire est avant tout la base de toute action en justice (le cas échéant). De plus, le remplissage correct des antécédents médicaux du patient est d'une grande importance pédagogique pour le médecin, car il renforce son sens des responsabilités. Il convient également de noter que ce document est trèssouvent utilisé en cas d'assurance (en cas de perte de santé de l'assuré).
Cartes mal remplies
Si le dossier médical d'un patient externe a été rempli de manière incorrecte ou a été perdu par le registre, les patients peuvent faire des réclamations raisonnables auprès de l'établissement. Soit dit en passant, dans certaines cliniques, il existe une pratique telle que la perte délibérée de dossiers médicaux. Cela se produit généralement avec de mauvais résultats cliniques, des erreurs dans la prescription de médicaments et de procédures, etc.
L'un des moyens d'améliorer la sécurité des cartes ambulatoires est l'introduction de leurs versions électroniques. Mais cette méthode a deux faces: grâce à de tels documents, il est assez facile de suivre la séquence de leurs modifications, cependant, la carte électronique émise n'a aucune valeur juridique.
Contenu de la carte
Le dossier médical ambulatoire comprend des formulaires d'information opérationnelle et à long terme. Considérez leur contenu plus en détail.
- Les formulaires d'information opérationnels consistent en des encarts formalisés pour enregistrer la première visite d'un patient chez un médecin, ainsi que pour les patients atteints de grippe, d'amygdalite et de maladie respiratoire aiguë. De plus, ils contiennent des encarts pour une visite de retour, une épicrise marquante pour le comité consultatif. Ces formulaires sont remplis au fur et à mesure que le patient contacte le médecin à domicile ou lors d'un rendez-vous ambulatoire, et sont collés au dos de la carte.
- Les formulaires d'information à long terme contiennent des signauxmarques, informations sur les examens préventifs, listes de dossiers de diagnostics déjà spécifiés et feuilles de prescription de stupéfiants. Ces inserts sont généralement attachés à la couverture de la carte.
Principes de base de la conservation des cartes
Carte ambulatoire requise pour:
- descriptions de l'état du patient, des résultats de la thérapie, des mesures de traitement et de diagnostic et d'autres informations;
- respect de la chronologie des événements qui influencent l'adoption des décisions organisationnelles et cliniques;
- reflets de facteurs physiques, sociaux, physiologiques et autres influençant le patient tout au long du processus pathologique;
- compréhension et respect par le médecin traitant de toutes les nuances juridiques de ses activités, ainsi que de l'importance de la documentation médicale;
- recommandations au patient après la fin de l'examen et la fin du traitement.
Conditions requises pour la carte
La carte ambulatoire doit être remplie par un médecin dans le strict respect des règles. Il doit:
- remplissez la page de titre uniquement conformément à l'arrêté n° 255 du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie du 2004-11-22;
- reflètent toutes les plaintes du patient, les antécédents médicaux, le diagnostic clinique, les résultats d'un examen objectif, les mesures médicales et diagnostiques, les consultations répétées et les informations concernant l'observation du patient au stade préhospitalier;
- enregistrer et identifier les facteurs de risque qui peuvent aggraver la gravité et l'évolution de la maladie, ainsi que l'impact sur son issue;
- réparerheure et date de chaque entrée;
- fournir des informations raisonnables et objectives qui assureront la protection du personnel médical contre d'éventuelles
- négocier les éventuels ajouts et modifications, en indiquant la date de leur introduction et la signature du médecin;
- renvoyer en temps opportun le patient à un examen social ou à une réunion de la commission médicale;
- justifier le traitement prescrit pour les patients bénéficiaires;
- pour les patients de la catégorie privilégiée, prévoir la délivrance d'ordonnances en trois exemplaires dont un à coller dans la carte.
plaintes ou poursuites;
Chaque inscription est signée uniquement par le médecin traitant avec une transcription de son nom complet. Les enregistrements qui n'ont rien à voir avec les soins de ce patient ne sont pas autorisés. Toutes les notes du dossier médical doivent être réfléchies, logiques et cohérentes. Une attention particulière est accordée aux dossiers qui ont été conservés dans des cas de diagnostic complexes, ainsi que dans la prestation de soins d'urgence.
