L'importance du problème causé par les saignements obstétricaux est due au fait que cette pathologie est la cause principale et immédiate de décès chez 60 à 70 % des femmes. Il s'ensuit que l'hémorragie du post-partum est l'un des lieux les plus importants du système de mortalité maternelle. Soit dit en passant, il est à noter que le rôle principal parmi les hémorragies obstétricales est occupé par les hémorragies hypotoniques, qui se sont ouvertes après l'accouchement dans les 4 premières heures.
Causes possibles
Les principales causes d'un éventuel saignement hypotonique peuvent être: l'atonie et l'hypotension de l'utérus, une mauvaise coagulation du sang, une partie de la place de l'enfant qui n'a pas quitté la cavité utérine, une lésion des tissus mous dans le canal génital.
Qu'est-ce que l'hypotension utérine
L'hypotension de l'utérus est une condition dans laquelle le tonus et sa capacité à se contracter diminuent fortement. Grâce àactivités et sous l'influence de médicaments qui excitent la fonction contractile, le muscle commence à se contracter, bien que souvent la force de la réaction contractile ne soit pas égale à la force de l'impact. Pour cette raison, des saignements hypotoniques se développent.
Atonia
L'atonie utérine est une condition dans laquelle les fonds destinés à stimuler l'utérus ne peuvent avoir aucun effet sur celui-ci. L'appareil du système neuromusculaire de l'utérus est dans un état de paralysie. Cette condition ne se produit pas souvent, mais peut provoquer des saignements graves.
Provoquer des facteurs hémorragiques
Les causes des saignements hypotoniques et atoniques peuvent être différentes. L'une des principales raisons est l'affaiblissement du corps, c'est-à-dire le système nerveux central s'affaiblit en raison d'un accouchement prolongé et douloureux, l'activité de travail persistante s'affaiblit, en outre, un travail rapide et l'utilisation d'ocytocine peuvent en être la cause. En outre, les causes comprennent une gestose sévère (néphropathie, éclampsie) et une hypertension. Les saignements hypotoniques post-partum sont très dangereux.
La raison suivante peut être l'infériorité de l'utérus au niveau anatomique: mauvais développement et malformations de l'utérus; divers fibromes; la présence de cicatrices sur l'utérus après des opérations précédentes; maladies causées par une inflammation ou un avortement, remplaçant une partie importante du muscle par du tissu conjonctif.
De plus, les conséquences d'un saignement hypotonique au début de la période post-partum sont les suivantes: dysfonctionnement utérin, c'est-à-direson fort étirement à la suite de polyhydramnios, la présence de plus d'un fœtus, si le fœtus est gros; placenta praevia et insertion basse.
Hypotonie ou atonie
Les saignements de nature hypotonique et atonique peuvent résulter d'une combinaison de plusieurs des causes ci-dessus. Dans ce cas, le saignement devient plus dangereux. Partant du fait qu'aux premiers symptômes, il peut être difficile de faire la différence entre saignement hypotonique et atonique, il sera correct d'utiliser la première définition, et de diagnostiquer l'atonie utérine si les mesures prises ont été inefficaces.
Quelle est la raison de l'arrêt du saignement
L'arrêt du saignement, causé par le décollement placentaire et la naissance du placenta, s'explique généralement par deux facteurs principaux: la rétraction du myomètre et la formation de thrombus dans les vaisseaux du site placentaire. La rétraction accrue du myomètre conduit au fait que les vaisseaux veineux sont comprimés et tordus, et les artères en spirale sont également aspirées dans l'épaisseur du muscle utérin. Après cela, la formation de thrombus commence dans les vaisseaux de l'utérus, ce qui est facilité par le processus de coagulation du sang. Le processus de formation de caillots sanguins peut durer assez longtemps, parfois plusieurs heures.
Les femmes en travail à haut risque d'hémorragie hypotonique post-partum précoce doivent être soigneusement anesthésiées car les contractions accompagnées de douleurs intenses entraînent une perturbation du système nerveux central etrelations nécessaires entre les formations sous-corticales et, par conséquent, le cortex cérébral. En conséquence, une violation de la dominante générique est possible, qui s'accompagne de changements équivalents dans l'utérus.
Cliniquement, ces saignements se manifestent par le fait qu'ils peuvent souvent commencer dans la période postnatale, puis se transformer en saignements au début de la période post-partum.
Variantes cliniques de l'hypotension
M. A. Repina (1986) a identifié deux variantes cliniques de l'hypotension utérine. Selon cette théorie, dans la première variante, les saignements sont abondants dès le début, les pertes de sang sont énormes. L'utérus devient flasque, atonique, réagit faiblement à l'introduction de médicaments qui contribuent à sa réduction. L'hypovolémie se développe rapidement, un choc hémorragique s'installe et une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) se produit souvent.
Dans la deuxième version de la théorie, la perte de sang est insignifiante, le tableau clinique est caractéristique d'un état hypotonique de l'utérus: une perte de sang répétée alterne avec une régénération à court terme du tonus myométrial et un arrêt temporaire du saignement à la suite d'un traitement conservateur (tel que l'introduction d'agents réducteurs, le massage externe de l'utérus). À la suite d'une perte de sang répétée relativement faible, une femme commence à s'habituer temporairement à une hypovolémie progressive: la pression artérielle diminue légèrement, l'apparition d'une pâleur de la peau et des muqueuses visibles est observée et une insignifiantetachycardie.
En raison d'une perte de sang fractionnée compensée, l'apparition d'une hypovolémie passe souvent inaperçue pour les professionnels de la santé. Lorsque le traitement au stade initial de l'hypotension utérine était inefficace, sa fonction contractile altérée commence à progresser, les réponses aux effets thérapeutiques deviennent de courte durée et le volume de la perte de sang augmente. À un certain stade, les saignements commencent à augmenter de manière significative, entraînant une forte détérioration de l'état du patient et tous les signes de choc hémorragique et de syndrome DIC commencent à se développer.
Déterminer l'efficacité des activités de la première étape devrait être relativement rapide. Si pendant 10-15 minutes. l'utérus se rétrécit mal et les saignements hypotoniques dans la période post-partum ne s'arrêtent pas, puis un examen manuel de l'utérus doit être effectué immédiatement et un massage utérin sur le poing doit être appliqué. Sur la base de l'expérience pratique en obstétrique, un examen manuel rapide de l'utérus, le nettoyage des caillots sanguins accumulés, puis le masser sur le poing aident à assurer une hémostase utérine correcte et à prévenir les pertes de sang graves.
Des informations importantes qui nécessitent un examen manuel approprié de l'utérus en cas de saignement hypotonique au début de la période post-partum sont données par M. A. Repina dans sa propre monographie "Bleeding in obstetric practice" (1986). Selon ses observations, chez celles qui en sont décédées, le délai approximatif entre le début du saignement et l'examen manuel de la cavité utérinemoyenne de 50 à 70 minutes. De plus, l'absence d'effet de cette opération et l'invariance de l'état hypotonique du myomètre indiquent non seulement que l'opération a été réalisée tardivement, mais également sur le pronostic peu probable de l'arrêt du saignement même avec l'utilisation d'autres méthodes de traitement conservatrices.
Méthode de terminaison selon N. S. Baksheev
Au cours des activités de la deuxième étape, il est nécessaire d'utiliser des techniques qui contribuent au moins à la moindre diminution du flux sanguin vers l'utérus, qui peut être obtenue à l'aide d'une pression du doigt sur l'aorte, d'un serrage de paramètres, ligature des vaisseaux principaux, etc. Aujourd'hui, parmi les nombreuses méthodes, la plus populaire est la méthode de serrage selon N. S. Baksheev, grâce à laquelle, dans de nombreux cas, il a été possible d'arrêter les saignements utérins hypotoniques, ce qui a aidé à son tour faire sans chirurgie pour enlever l'utérus.
N. S. La méthode de Baksheev est utilisée lorsque le volume de la perte de sang n'est pas trop important (pas plus de 700 à 800 ml). La durée de présence des bornes sur les paramètres ne doit pas dépasser 6 heures. Dans les cas où, en présence de bornes superposées, le saignement ne s'arrête pas, du moins en petite quantité, il faut être perplexe à temps par la question de l'ablation de l'utérus. Cette opération est appelée amputation supravaginale ou extirpation de l'utérus. La chirurgie pour enlever l'utérus, faite à temps, est la méthode la plus fiable pour arrêter l'hypotoniesaignement après l'accouchement.
Action opportune et nécessaire
Cela est dû au risque de troubles hémorragiques. Ainsi, dans la lutte contre l'hypotension utérine, ainsi que pour rétablir l'hémodynamique, il est nécessaire de surveiller attentivement la nature des caillots sanguins formés chez la patiente, qui découlent du tractus génital, ainsi que la survenue d'hémorragies cutanées pétéchiales, surtout au site d'injection.
Si les moindres symptômes d'hypofibrinogénémie apparaissent, ils commencent l'administration urgente de médicaments qui augmentent les propriétés coagulantes du sang. Lorsque dans ce cas se pose la question de l'opération obligatoire d'ablation de l'utérus, c'est l'extirpation qui s'impose, et non l'amputation de l'utérus. Cela s'explique par le fait que le moignon restant du col de l'utérus peut probablement servir de prolongement du processus pathologique gambader, en cas de violation de la coagulation sanguine. Et l'arrêt des saignements hypotoniques doit être rapide.
