En Russie, le concept d'« épicrise » était familier au XVIIIe siècle. L'épicrisie (du grec jugement, décision) est l'avis du médecin: sur la santé du patient, les symptômes de la maladie, ses causes, le diagnostic, le traitement prescrit et ses résultats. L'epicrisis est un document obligatoire du flux de travail médical d'entreprise, et il sera discuté dans cet article, où ses types, conditions, compilation et modèle seront pris en compte.
Types d'épicrisie
Un avis sur les résultats du traitement est émis lorsque le patient a récupéré ou a été renvoyé chez lui pour un traitement ultérieur, cette épicrise est appelée sortie. Il fournit des recommandations pour la prise en charge ultérieure du patient. Une épicrise post-mortem est établie pour le patient décédé, dans laquelle la cause du décès est établie. À certains intervalles pendant la maladie, généralement une fois tous les 10 à 14 jours, une épicrise supplémentaire est compilée, appelée épicrise par étapes.
Les antécédents médicaux sont pris tous les jours. Au troisième jour de maladie, ou sile patient est à l'hôpital pendant plus de dix jours ou il doit être transféré chez un autre médecin, une épicrisie de stade est remplie, qui décrit l'état du patient, la nomination de mesures thérapeutiques diagnostiques. La description peut varier en fonction de la période d'observation qu'elle est remplie, de la gravité de la maladie du patient, qu'un diagnostic ait été établi ou non.
Conditions
- Si le diagnostic n'est pas posé, l'épicrisie discute du diagnostic présomptif, des mesures diagnostiques pour le confirmer.
- Si le diagnostic est déjà établi, le stade de la maladie, son pronostic, est décrit. Les plaintes du patient, les études de laboratoire et instrumentales sont décrites.
- À l'avenir, une épicrise marquante décrit l'efficacité du traitement, les doses des principaux médicaments, les changements de thérapie. D'autres tactiques de traitement pour le patient sont en cours de détermination.
- En cas de maladie grave, ce document est délivré plus souvent si nécessaire.
Basique
En fait, l'épicrisie résume le stade passé de la maladie et suggère d'autres actions. Une épicrise est l'occasion d'échanger des informations sur un patient entre institutions médicales. Le transfert de données de patients atteints de tuberculose, d'oncologie, de maladie mentale, de maladies sexuellement transmissibles, de maladies cardiovasculaires est particulièrement strictement contrôlé.
Exemple
Voici comment remplir la scène epicrisis - un exemple d'écriture.
20.03.11. Le patient KDA, 6 ans, a été diagnostiqué avec une cirrhose du foie au lieu de résidence. A été envoyé àservice gastro-entérologique de l'ODKB, Moscou, où le diagnostic n'a pas été confirmé, une transformation de la veine porte, une splénomégalie a été révélée. Il a été transféré au ministère de l'agriculture n° 2 de l'OTSC pour un examen et un traitement plus approfondis. Entré dans le département le 05/03/11. État modéré. Actif, foie non palpable, rate +6 cm. l'urine est normale, un. sang - Hb - 112, lac. - 3, 4, euh. - 4, 2, tr. - 70, la formule est normale. B\x sang - tous les indicateurs sont normaux. Examen échographique: le foie sans changements structurels prononcés, les parois du bassin porte sont denses, 108x60 mm, la prolifération du tissu conjonctif, le pancréas: 16x15x18 mm, la rate est agrandie, 124x46 mm. Transformation de la veine porte. FGDS: 4 veines sont déterminées dans les s/3 et n/3 de l'œsophage: 3, 3, 5, 6 mm, de couleur bleutée, tendues, à nœuds multiples, avec une transition vers le fornix de l'estomac. Conclusion: VRVP 4 degrés. Gastroduodénite. Angiographie CT: veine mésentérique supérieure 8 mm, expansion des voies biliaires intrahépatiques jusqu'à 5 et 10 mm. Diagnostic confirmé.
16.03.11 L'opération "Révision de la branche gauche de la veine porte" a été réalisée. Formation d'une anastomose spléno-rénale côte à côte. Ligature de la veine gonadique gauche. La période p/o a été compliquée par une pneumonie du lobe inférieur droit. Conduite antibactérienne, thérapie par perfusion. Contrôle P / o (3ème jour p / o): An. urine - norme, sang: Hb - 118, lac. - 7, 6, euh. - 4, 4, tr. - 160, la formule est normale. B\x de sang: protéines - 62 g / l (norme à partir de 60), albumine 35 (norme à partir de 35 g / l), bilirubine 18, 9 (norme jusqu'à 14 μmol / l), ALT - 63 (norme jusqu'à 45 UI / l).l), le reste des indicateurs est normal.
Il est prévu de retirer les points de suture le 9-10ème jour après l'opération,faire FGDS. Avec une dynamique positive, préparez-vous à la sortie.
Épicrise (exemple ci-dessus) d'un patient du dispensaire
C'était un exemple d'épicrise marquante d'un patient dans un hôpital. Mais il y a aussi une épicrise marquante d'un patient du dispensaire. Cette épicrise est nécessaire pour suivre l'efficacité de l'examen médical. L'examen clinique est nécessaire pour améliorer la santé de la population, augmenter son efficacité. Les examens médicaux sont soumis à la fois aux personnes en bonne santé: femmes enceintes, enfants, étudiants, employés d'entreprises aux conditions de travail préjudiciables, personnes en contact étroit avec la population (travailleurs de l'alimentation, agents de santé, etc.) et aux personnes atteintes de toute maladie.
Étapes de l'examen clinique
- L'examen prophylactique comprend 3 étapes.
- Effectuer des examens préventifs obligatoires dans les entreprises ou des examens de dispensaire (enfants, étudiants) afin d'évaluer l'état de santé, d'identifier tout processus pathologique le plus tôt possible.
- Surveiller en permanence les personnes amenées au dispensaire. La durée d'observation dépend de la nature de la maladie et va d'un mois à la fin de la vie du patient.
- Analyse du travail du dispensaire. A la fin de chaque année, le médecin traitant remplit une épicrise jalon pour un patient du dispensaire. Elle est établie en deux exemplaires: l'un dans la fiche de consultation externe du patient, et l'autre sur un formulaire spécial, qui est remis au bureau des statistiques pour le traitement centralisé des données d'examen médical, où son évaluation est donnée.performances.
Modèle
Voici comment une epicrisis de jalon devrait être: un modèle qui doit contenir des éléments tels que:
- Nom, prénom, patronyme, date de naissance, combien d'années révolues, lieu de résidence.
- Diagnostic étayé détaillé.
- Plaintes du patient.
- Histoire de l'affaire.
- État initial du patient.
- Études de laboratoire et autres.
- Consultations de spécialistes.
- Quel type de traitement a été effectué. La maladie a-t-elle été prévenue ? Si des opérations ont été effectuées, le déroulement de l'opération est décrit, ce qui a été anesthésié, le déroulement du développement de la maladie. Comment l'état de santé du patient a changé, le nombre d'exacerbations a diminué ou augmenté, comment le nombre de jours d'invalidité a changé.
- Évaluation du bien-être (amélioration, détérioration, pas de changement).
L'epicrisis est remis pour signature au chef du service ambulatoire.
Conclusion
Tous les enfants doivent être examinés par un médecin chaque année, et à 1 an, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 et 17 ans, un examen médical approfondi est effectué. À l'âge de 18 ans, une épicrise marquante est compilée lorsqu'une personne adulte est transférée d'une clinique pour enfants à une clinique pour adultes.
Ainsi, une épicrise jalon est compilée pour chaque personne, à partir de sa naissance et est un document obligatoire pour toute personne, en médecine cela équivaut àpasseport. Il est utilisé pour étudier l'histoire des maladies avec lesquelles le patient cherche une aide médicale.
Il vaut la peine de dire que les gens appellent la "carte" épicrise, c'est avec ce nom que tout le monde est tombé dessus.
