La structure de l'histoire de cas par thérapie est le fruit de nombreuses années d'efforts de spécialistes de différents pays. Ce document médical comprend de nombreuses sections. De plus, il existe actuellement des antécédents médicaux universels pour la thérapie. Bronchite, maladie coronarienne, gastrite - pour les patients atteints de toutes ces affections, l'histoire du même format commence aujourd'hui. Cela facilite grandement le travail des médecins et réduit le coût d'achat des consommables.
"Devant"
Ici les données du patient telles que le nom, le prénom et le patronyme sont indiquées. De plus, des informations sont également saisies ici sur le service dans lequel il a été placé, ainsi que la date à laquelle la personne a été admise à l'hôpital et en est sortie.
De plus, dans de nombreux hôpitaux, au recto, ils indiquent comment le patient a été admis (appliqué seul ou a été livré en ambulance) et si le diagnostic de l'organisme référent (cliniques, équipes d'ambulance) coïncide avec le dernier.
Partie du passeport
La structure de chaque rapport de cas par traitement comprend cette section. Des informations plus détaillées sur le patient sont enregistrées ici. Ses données de passeport sont saisies ici, y compris son "nom complet", son numéro personnel, son adresse d'enregistrement et sa résidence réelle, le numéro de téléphone d'un de ses proches. De plus, le nom de l'organisation d'envoi est également indiqué ici.
Plaintes des patients
Voici les symptômes subjectifs exprimés par la personne elle-même lors de son admission à l'hôpital. Souvent, ce point n'est pas informatif. Cependant, il arrive aussi qu'il se révèle plus utile que d'autres. Il est donc de coutume de lui accorder une attention particulière.
Antécédents de la maladie actuelle
Ici, vous devez entrer des informations sur la façon dont la personne est tombée malade, ce qui a contribué à cela. Dans de nombreux cas, il est possible d'établir le diagnostic correct déjà sur la base de ce seul point en combinaison avec le précédent. En même temps, vous ne devez pas vous limiter à ces deux sections uniquement.
Histoire de vie
Ici, il est nécessaire de décrire brièvement les conditions dans lesquelles le développement humain a eu lieu. Des informations sur les conditions de vie actuelles du patient peuvent également être très utiles.
Inspection générale
Cet article est l'un des plus importants et des plus complets. Ceci décrit comment le patient a été examiné. De plus, il est nécessaire de mener une étude de tous les systèmes d'organes humains (si possible, bien sûr). Malheureusement,de nombreux spécialistes (souvent même expérimentés) ne prêtent pas l'attention voulue à l'examen général, se concentrant uniquement sur le problème dont se plaint le patient lui-même. Cette approche n'est pas toujours correcte, car souvent une personne a des maladies concomitantes qui n'ont pas encore de gravité significative, mais en l'absence de traitement, elles peuvent progresser.
Données de laboratoire
Pour poser un diagnostic correct, ce point de l'histoire médicale de la thérapie revêt une importance particulière. Le fait est que le fait de la présence de nombreuses affections ne peut être établi que sur la base de données de laboratoire.
Corroboration du diagnostic
Il est établi sur la base des plaintes, de l'anamnèse, des données de laboratoire et de l'examen général. Autrement dit, seulement après que le patient a été soigneusement examiné.
Traitement
Voici les activités qui, de l'avis du médecin, permettront de se débarrasser de la maladie existante.
Journaux
Ce paragraphe indique brièvement les données des examens périodiques du patient, indiquant son état et la dynamique observée pendant le traitement.
Résumé de sortie
Tous les antécédents médicaux prêts à l'emploi pour la thérapie comprennent une telle section. Le résumé de sortie est rédigé de manière à ce que les autres établissements médicaux, lorsqu'un patient les visite, sachent qu'une personne a souffert d'une maladie particulière. Cette section est un résumé de l'ensemble des antécédents médicaux par traitement. Il doit également y avoir des informations détaillées sur le patient: nom complet,quel âge a-t-il, comment et avec quelles plaintes il est entré à l'hôpital, quelles sont les caractéristiques de son anamnèse. En outre, l'epicrisis enregistre les données sur les résultats des tests de laboratoire de base et le traitement en cours, établit un diagnostic final et indique quand et dans quel état le patient a obtenu son congé.
