L'une des unités importantes du système d'information sur la santé est le dossier médical électronique. Presque toutes les institutions médicales sont confrontées à ce document, les médecins, les infirmières et les figurants l'utilisent dans leurs activités. Conformément à GOST, les antécédents médicaux électroniques font référence au type de documentation médicale dont dépend la qualité des soins.
Pourquoi avons-nous besoin de documentation électronique dans les hôpitaux
La part prépondérante des systèmes d'information dans le secteur de la santé passe par la volonté d'une automatisation complète des fonctions comptables (comptabilisation des prestations et des consommables), la constitution d'un dossier médical électronique de qualité et l'examen de la qualité des les soins aux patients sont en fait des questions secondaires. Il n'est pas surprenant qu'une telle informatisation complique le travail du personnel médical et entraîne des difficultés de mise en œuvre.
Conserver un historique médical électronique avec une mise en œuvre appropriée est beaucoupplus facile que les dossiers médicaux habituels sur papier dans la compréhension de la plupart des médecins russes. Cette forme de documentation présente plusieurs avantages:
- prive les médecins de la nécessité de faire un travail routinier sur papier;
- minimise la probabilité d'erreurs médicales;
- contribue à améliorer la qualité des soins grâce à un large éventail d'expertises et d'analyses;
- augmente le niveau de confiance des patients dans l'établissement médical.
Le médecin a toujours la possibilité d'imprimer les résultats de l'étude, de l'examen, de se familiariser avec les recommandations d'autres spécialistes, leurs prescriptions médicinales. Le patient a également le droit de recevoir un extrait et toute information nécessaire entre ses mains. Pour ce faire, il doit contacter le registre de l'établissement médical. De plus, il est possible d'extraire les informations nécessaires à la comptabilité du dossier médical électronique (GOST R 52636-2006), alors qu'il est important qu'il n'y ait pas d'incohérences et d'incohérences dans la documentation de rapport. Par exemple, lorsque la prestation est payante et mentionnée au service comptable, mais que rien n'est indiqué dans le dossier médical du patient.
Normes d'information sur la santé en Russie et à l'étranger
Les problèmes dans le domaine de l'informatisation de la médecine sont régulièrement discutés dans notre pays. Partisans de l'introduction de systèmes électroniques, de nombreux experts considèrent les normes internationales et européennes comme exemplaires. Les systèmes d'antécédents médicaux électroniques sont basés sur l'expérience et la pratique de médecins étrangers. Dans le même temps, il est difficile de nommer un pays dans lequel les questions de transition deles enregistrements papier vers l'électronique pourraient être considérés comme complètement résolus.
La principale raison de l'imperfection de l'informatisation dans les différents pays du monde est la variété des normes et des systèmes d'information qui se font constamment concurrence au niveau du développement, ainsi que les échecs de projets européens importants et très prometteurs. C'est pourquoi il serait erroné de qualifier la Russie d'outsider dans ce domaine. Les institutions d'informatisation des pays avancés sont encore en position de départ, y compris les États-Unis: ici, les projets pertinents pour l'automatisation de l'exécution et de la maintenance des documents médicaux sont à peu près au même niveau que nos projets nationaux.
La mise en œuvre de tels programmes dépend largement des caractéristiques nationales du système de santé, il est donc loin de toujours adopter l'expérience d'autres puissances est une solution appropriée et utile.
Qu'est-ce que "BARS" ?
Un dossier médical électronique n'existe pas en soi. Vous pouvez créer un tel document dans le cadre d'un système d'information spécial. L'un d'eux est le groupe BARS. Il s'agit d'un outil universel pour automatiser le travail des institutions médicales, quel que soit le profil et la spécialisation, le nombre de succursales, de centres médicaux, etc.
Ce produit d'information implique la création d'une fonctionnalité permettant de comptabiliser automatiquement toutes les étapes du processus de diagnostic et de traitement, depuis la prise de rendez-vous avec un médecin jusqu'à l'émission d'un dossier médical électronique, etse terminant par la gestion des documents, les rapports financiers. Les systèmes d'information de BARS Group sont également destinés à la formation de projets individuels, en tenant compte des besoins d'une institution particulière.
Le cœur du dossier médical électronique du patient créé dans ce système est un simple programme informatique qui vous permet d'organiser efficacement et efficacement le travail de la clinique en automatisant tous les cycles de services et processus commerciaux.
Les avantages du système d'information médicale BARS incluent:
- garantie du travail productif du personnel médical;
- augmenter la fidélité des visiteurs;
- servir les clients existants et la possibilité d'en attirer de nouveaux;
- gestion de la qualité des ressources et contrôle des flux de patients afin d'analyser la compétitivité;
- la capacité d'évaluer objectivement la qualité des services fournis et de travailler à son amélioration.
Le système a une interface simple et simple, ce qui est très pratique pour les utilisateurs qui n'ont que des compétences informatiques de base. Les utilisateurs peuvent accéder aux dossiers médicaux électroniques non seulement à l'hôpital, mais aussi partout dans le monde via Internet.
Le système dispose d'une base de données centralisée avec accès à distance sécurisé pour les utilisateurs. Pour les médecins, le personnel infirmier et les patients, il existe un mode client via un navigateur Web qui fonctionne dans n'importe quel environnement d'exploitation (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, etc.). Le système d'information lui-même est construit sur ce que les professionnels de l'informatique appellent le principe de base de l'architecture à trois niveaux. Il comprend un serveur de base de données Oracle et un serveur Web, ainsi qu'un navigateur Web. Ce complexe offre une grande fiabilité des données stockées et offre de grandes possibilités d'intégration d'informations.
Utilisateurs de dossiers de santé électroniques
En parlant de dossiers médicaux électroniques, il faut comprendre un ensemble de méthodes et d'outils logiciels et matériels qui vous permettent d'éviter complètement l'utilisation de supports d'information papier dans le processus de diagnostic et de traitement. De plus, l'utilisation de ce terme ne nécessite pas l'abandon effectif de la documentation papier et des radiographies, qui, en raison de diverses circonstances, seront utilisées simultanément avec le dossier médical électronique pendant longtemps.
Les conditions d'utilisation des systèmes d'information ne contredisent pas le workflow papier, il n'y a donc pas d'obstacle à leur existence parallèle. Dans ce contexte, la question se pose de savoir si les développeurs doivent conduire le processus de mise en œuvre des systèmes d'information de manière à réaliser une transition complète vers les technologies sans papier. Dans un proche avenir, il est prévu d'achever la mise en œuvre du projet, ce qui permettrait à la plupart des départements de l'institution médicale de résoudre de nombreux problèmes. Le dossier médical électronique est destiné à plusieurs groupes d'utilisateurs avec des objectifs différents.
Ainsi, par exemple, pour l'administration d'un établissement, le dossier médical électronique sert d'outil decontrôle sur le processus de traitement. Grâce à la mise en place de la base d'information, le médecin-chef, les chefs de service, les employés du service des statistiques médicales et du registre ont la possibilité de recevoir à tout moment des informations généralisées fiables.
Les antécédents médicaux électroniques offrent un accès constant au personnel médical ordinaire à des informations détaillées sur les patients, leurs antécédents médicaux, les appels précédents. Pour les scientifiques, les dossiers médicaux sont des objets de collecte et d'analyse régulières de données utilisées dans le développement et la recherche. Le dossier médical électronique joue également un rôle pour les salariés des structures urbanistiques et économiques de l'établissement. La carte médicale permet de suivre les transactions financières au cours du processus médical et de diagnostic.
Tous les groupes d'utilisateurs ci-dessus ont leur propre vision du rôle des antécédents médicaux électroniques et, par conséquent, le processus de mise en œuvre du système a ses propres exigences, qui s'avèrent souvent contradictoires. En ce sens, la tâche des chefs de projet pour l'introduction du dossier médical électronique est de trouver un compromis raisonnable entre les utilisateurs à tous les stades de développement et de modernisation du système.
Contenu interne
Quel document réglemente la structure du dossier médical électronique ? Les objectifs et les principes de la normalisation dans la Fédération de Russie sont clairement définis par la loi fédérale du 27 décembre 2002 «sur la réglementation technique», et les règles d'utilisation pratique des normes nationales de la Fédération de Russie sont GOST R 1.0-2004 «Normalisation dans la Fédération de Russie. Dispositions de base". Basiquel'acte juridique qui réglemente ce domaine de l'informatisation des soins de santé est la norme nationale de la Fédération de Russie "GOST R 52636-2006 Dossier médical électronique".
Les dossiers médicaux automatisés peuvent être classés en fonction du type d'informations qu'ils contiennent. Toutes les informations contenues dans le dossier patient électronique se composent de plusieurs parties:
- partie formelle, y compris les données du passeport, le formulaire nosologique, la description générale des manipulations, les conclusions des consultants, des diagnostiqueurs, etc.;
- informations partiellement formalisées (description des plaintes et des symptômes, évaluation de l'état général du patient lors de son admission dans un établissement médicalisé, résultats d'examens de laboratoire);
- information non formalisable.
La dernière catégorie comprend l'anamnèse elle-même, les commentaires du médecin traitant ou d'autres spécialistes hautement spécialisés sur le diagnostic, les journaux d'observation des patients et d'autres sections qui nécessitent une description détaillée, mais ne correspondant pas toujours à des normes. De plus, la division en plusieurs groupes n'est pas tant causée par la quantité d'informations, car ce facteur n'est pas d'une importance fondamentale pour les processus automatisés, mais par la possibilité de leur consolidation. Le modèle de dossier médical électronique contient les données suivantes:
- informations sur l'admission (date et heure, diagnostic initial, état au moment de l'arrivée);
- codes des services pendant l'hospitalisation (si le patient utilise des services payants);
- diagnostic clinique basé sur l'examen;
- date de sortie;
- informations statistiques;
- données sur les visites et les services fournis;
- documentation des inspections primaires et de suivi;
- résultats de diagnostic;
- formulaires de fiches d'incapacité temporaire;
- protocoles d'interventions chirurgicales, soins anesthésiques;
- carte de séjour en unité de soins intensifs.
Quelles sont les exigences pour un dossier médical électronique
Conformément à GOST 52636-2006, il n'est pas interdit d'utiliser un dossier médical électronique comme document médical principal. Une telle carte médicale contient des enregistrements d'observations régulières du patient, des régimes prescrits, des feuilles de prescription, des tests de laboratoire avec résultats, des notes sur les manipulations, la physiothérapie, les séances de massage, la thérapie par l'exercice, etc. Les rapports de sortie dans la plupart des cliniques modernes sont également compilés électroniquement. Vous pouvez obtenir un extrait ou un certificat de carte médicale beaucoup plus rapidement.
Le dossier médical sous forme électronique passe par l'étape obligatoire du codage - il s'agit d'une opération de mise à jour automatique dans le système d'information sur les prescriptions médicales et le diagnostic du patient. De plus, dans un mode similaire, le coupon statistique est automatiquement rempli. L'utilisation d'un dossier médical électronique et de programmes connexes, de sous-systèmes supplémentaires, contribue à la transition finale vers la gestion électronique des documents au sein d'une polyclinique, d'une hospitalisation ou d'autres services d'un établissement médical.
Conformément à GOST,Un dossier médical électronique doit répondre à un certain nombre d'exigences. D'une importance particulière est:
- disponibilité de toutes les informations relatives à la description de l'état de santé du patient, des examens ou traitements antérieurs;
- garantir l'utilisation du système par les patients et le personnel médical d'un établissement médical sur un pied d'égalité;
- impossibilité de modifier les entrées déjà faites afin de protéger les informations contre la falsification;
- accès à distance;
- réception de données pour générer des rapports comptables;
- disponibilité des informations pouvant être nécessaires pour un examen spécialisé.
Le principal problème limitant la tenue d'un dossier médical électronique est l'absence d'un mécanisme clairement développé pour restreindre l'accès et interdire les modifications rétroactives des dossiers, ainsi que le manque d'informations détaillées sur chaque dossier (qui l'a créé et quand), faible protection contre les fuites.
Dossiers électroniques des patients dans les polycliniques
Aujourd'hui, nous connaissons plusieurs modèles de dossiers médicaux électroniques et un certain nombre de programmes utilisés dans les établissements médicaux, y compris les hôpitaux publics. La polyclinique est le lieu principal où sont générés les dossiers des patients. Dans certains établissements, un modèle de gestion électronique des documents est utilisé à partir des signatures numériques électroniques personnelles des patients, généralement câblées sur un support (clé USB, carte sociale, etc.). Il peut également stocker des données d'assurance maladie.
La deuxième copie de la signature électronique est stockée électroniquement. Les clés sont envoyées au coffre-fort crypté de l'institution. Tous les spécialistes et le personnel infirmier disposent de leur propre clé personnelle sur un support matériel, qui leur donne accès au classeur électronique. Chaque entrée dans la base de données est enregistrée et un enregistrement de tous les épisodes d'accès est généré automatiquement. Après chaque visite de patient, un nouveau fichier XML est créé, qui est signé avec la clé du médecin et crypté avec la signature numérique du patient. Ces actions confirment l'identité du spécialiste et du patient, à la fin la date d'enregistrement est indiquée.
Pour obtenir un accès à distance ou créer une copie de sauvegarde d'un dossier médical électronique, vous devez synchroniser la base de données d'un établissement médical avec un serveur fédéral, qui offre également une protection contre la falsification et la falsification d'informations antidatées. Dans le même temps, il est impossible de lire les enregistrements sur le serveur fédéral lui-même, car cela nécessite les clés personnelles des médecins et des patients.
Si le patient souhaite se rendre dans un autre établissement médical ou nécessite une hospitalisation, il doit prendre sa clé et la remettre au dépôt temporaire du personnel de cet hôpital. Cela permettra un accès à distance à la carte principale et aux nouvelles entrées. Pour ce faire, vous devez d'abord demander des informations au serveur local. S'il n'est pas disponible, une demande est envoyée aux bases de données fédérales. Si le patient ne dispose pas d'une clé valide pendant l'hospitalisation, une clé temporaire lui est générée, qui servira à la tenue d'un dossier médical. En même temps, tous les joursles données sont synchronisées avec la base d'information fédérale.
Risque de fuite d'informations
Dans tout exemple de dossier médical électronique, les informations pour les rapports sont contenues non seulement dans le dossier médical lui-même, mais également dans une base de données distincte d'un établissement médical. Une partie des données sur la visite et les rendez-vous du patient sont automatiquement transférées sous forme d'informations dépersonnalisées, qui peuvent être utilisées pour déterminer facilement le nombre de lits occupés et libres et calculer le pourcentage de cas de morbidité. Les déclencheurs installés permettent le remplissage automatique des champs de diagnostic et l'émission d'un extrait.
En ne connaissant que les dispositions générales du dossier médical électronique, il est facile de conclure à quel point il est pratique à utiliser. Le médecin traitant et tout spécialiste au profil restreint auquel le patient s'adresse au sujet de sa maladie auront accès à l'intégralité de l'histoire médicale, et non à ses fragments individuels, extraits. A tout moment, le patient a le droit d'exiger la fourniture de telle ou telle information sur papier. De plus, la sécurité du système est assurée même si une sorte de défaillance se produit dans le programme: dans ce cas, des copies de sauvegarde du matériel sont automatiquement créées. Il offre également une protection contre la modification illégale des enregistrements et la fuite d'informations.
En même temps, il y a des faiblesses dans le dossier médical électronique. Dans l'Ordre de Rostekhregulirovanie du 27 décembre 2006 N 407-st., Ed. du 2009-01-06), qui a approuvé GOST R 52636-2006, il n'y a pas de limite claire sur le nombre deexamen avant une décision de justice. Aujourd'hui, dans des conditions normales, plusieurs examens peuvent être effectués sur la base d'un dossier médical électronique, et si l'accès est accordé à toute personne qui en fait la demande avant une décision de justice, le risque de fuite d'informations confidentielles augmentera.
Principaux avantages des dossiers médicaux électroniques
Saisie des informations relatives à l'examen et aux résultats des tests, d'autres informations médicales sont effectuées directement lors de la création des dossiers par des médecins de diverses spécialités (thérapeutes, chirurgiens, oto-rhino-laryngologistes, ophtalmologistes, cardiologues, pneumologues, infectiologues, etc.). Les modules de dossier de santé électronique sont accompagnés de formulaires de saisie de données dûment remplis. Ils sont développés avec la participation de médecins utilisant des systèmes qui ont été débogués au fil des ans et sont utilisés dans les établissements médicaux des secteurs public et commercial.
Le système d'information suppose l'utilisation d'outils conçus pour une saisie de texte plus rapide. Des répertoires contextuels sont attribués aux champs de saisie et donnent les expressions et la terminologie les plus courantes. Grâce à la structure hiérarchique des ouvrages de référence, il est possible de construire de longues phrases. L'installation d'un module standard de l'historique médical électronique permet l'inclusion de plusieurs répertoires à la fois, disponibles pour l'auto-ajout, et le mode de recherche actuel vous permet de trouver rapidement les termes nécessaires dans le répertoire. Ainsi, par exemple, grâce aux ouvrages de référence pharmaceutiques, un médecin peut prescrire un médicament selon un modèle prêt à l'emploi, n'indiquant que lesparamètres (dosage, durée du traitement, etc.).
Selon les dispositions générales, le dossier médical électronique est un outil systématisé pratique qui permet à tout utilisateur de saisir rapidement des informations sur le patient. Le système d'information assure une sécurité maximale d'accès à un dossier médical en présence de droits d'accès et de clés sous forme de signature numérique électronique. Le "Groupe BARS" MIS le plus populaire vous permet de visualiser les dossiers des patients et de trouver rapidement les données nécessaires dans n'importe quel volume. Lors de l'utilisation de la fonction de macro-substitution, il est possible de copier les informations des enregistrements précédents du dossier médical et de faciliter la saisie du même type d'informations formelles (protocoles opératoires, journaux d'observation, examens médicaux préventifs, etc.).
Sur la base d'un dossier médical électronique, l'utilisateur peut générer des déclarations, des certificats, les imprimer ou stocker des copies de ces documents, ainsi que visualiser visuellement des informations sur le patient, les épisodes précédents de sa maladie, se familiariser avec les avis d'experts sur le diagnostic, les listes de prescription.
Sous la forme électronique des antécédents médicaux, il est pratique de créer des protocoles pour les spécialistes de tout profil. Les médecins ont la possibilité de joindre des documents et même des messages vocaux à la carte. Le format du dossier médical électronique vous permet de le transférer sur tout support pouvant être connecté à un ordinateur ou à d'autres appareils pour le consulter ou y apporter des modifications. Dans le système d'information médicale BARS, le module de dossier médical électronique du patient est étroitement intégré à des modules de système tels que lesinstitution comptable, fonds de lit, pharmacie, etc.
Finition
Le dossier médical électronique a depuis longtemps cessé d'être considéré comme quelque chose d'étrange et d'étrange. Aujourd'hui, cet outil d'information est utilisé par la plupart des établissements médicaux, de nombreux établissements médicaux s'y intéressent et se préparent déjà à mettre en place ce système. Pour que le dossier médical électronique devienne un élément indispensable du flux documentaire hospitalier, l'administration de l'établissement doit se fixer des objectifs étape par étape et résoudre de manière cohérente les problèmes liés à l'utilisation d'un bloc d'information automatique.
L'acte juridique réglementaire qui établit les règles de tenue d'un dossier médical électronique est l'ordre de Rostekhregulirovanie. Sa publication a permis de faciliter considérablement le travail du personnel et d'automatiser le processus, éliminant en partie la nécessité d'une paperasse interminable. Le programme aide les médecins à créer des dossiers, à analyser les antécédents médicaux, les conditions de traitement et à prendre en compte d'autres informations contenues dans les dossiers précédents concernant les diagnostics, les traitements prescrits, les plaintes et les procédures.
