L'hypothyroïdie est une maladie dangereuse. L'une de ses complications fréquentes est le coma hypothyroïdien. Il survient le plus souvent chez les patients âgés, en particulier les femmes. Le coma se développe dans le groupe de patients qui, souffrant d'hypothyroïdie, n'ont pas reçu le traitement nécessaire, ou celui-ci a été effectué hors délai.
Causes de l'hypothyroïdie
Chez la grande majorité des patients (jusqu'à 95 %), l'hypothyroïdie est causée par des processus pathologiques se produisant dans la glande thyroïde. Le niveau de production d'hormones diminue, l'hypothyroïdie primaire se développe.
En violation des effets stimulants et régulateurs de la thyrotropine hypophysaire, ainsi que de la thyréolibérine (ou facteur de libération hypothalamique), une hypothyroïdie secondaire se produit. La fréquence de son apparition est largement inférieure au primaire. Dans les deux cas, avec un traitement insuffisant, un coma hypothyroïdien peut se développer.
En ce qui concerne l'hypothyroïdie périphérique, le problème n'a pas encore été résolu à bien des égards. Cela se produit-il en raison de troubles métaboliques dansla périphérie des hormones thyroïdiennes ou en raison d'une diminution de la sensibilité des organes et des tissus des récepteurs nucléaires aux hormones thyroïdiennes ?
Il reste une question controversée de savoir si la dégradation liée à l'âge du niveau d'hormones thyroïdiennes se produit dans les violations du métabolisme périphérique. Et est-ce qu'on observe des phénomènes irréversibles dans la glande thyroïde au cours du vieillissement ?
Coma hypothyroïdien. Raisons
La pathogenèse du coma hypothyroïdien indique dans la plupart des cas qu'un traitement inadéquat ou intempestif de l'hypothyroïdie a été effectué. Souvent, l'explication peut être un diagnostic tardif. Le déficit en hormones thyroïdiennes peut être aggravé par le retrait de la lévothyroxine ou par le besoin de l'organisme d'augmenter la dose d'hormones de remplacement. Plusieurs facteurs peuvent contribuer au coma hypothyroïdien:
- Hyperrefroidissement.
-
Comorbidités (crise cardiaque, pneumonie, accident vasculaire cérébral, infections virales, urogénitales).
- Perte de sang massive, traumatisme, radiothérapie, chirurgie.
- Examens aux rayons X.
- Prendre des médicaments qui dépriment le système nerveux central.
- De fortes doses d'alcool.
- Hypoglycémie.
- Hypoxie.
Si le niveau d'hormones thyroïdiennes chute fortement, l'activité des processus métaboliques dans le cerveau diminue. En conséquence, l'hypoxie augmente, tous les types de métabolisme et de nombreuses fonctions sont considérablement perturbés.la plupart des organes.
Symptômes du coma hypothyroïdien
Le phénomène de coma se produit lentement, augmente, progresse progressivement. Au départ, fatigue, apathie, léthargie apparaissent, après quoi il y a froideur des extrémités, sécheresse, gonflement des pieds, pâleur de la peau - ces signes se caractérisent par un coma hypothyroïdien. Le statut de localis indique une respiration lente, des problèmes de miction, des manifestations d'insuffisance cardiaque. La pression artérielle diminue, l'absence de réflexes tendineux est constatée. Lors de l'examen d'un patient, le médecin observe les symptômes suivants du coma hypothyroïdien:
- Le métabolisme se détériore, le poids corporel augmente, la circulation sanguine ralentit, les indicateurs de température chutent à 35 degrés.
- Il y a des perturbations dans le système cardiovasculaire. Le rythme cardiaque ralentit, il y a un pouls filant, une diminution de la pression artérielle, une hydropisie du cœur.
- Dysfonctionnement respiratoire. Le nombre de respirations diminue, le taux d'oxygène dans le sang baisse, des arrêts respiratoires sont possibles pendant le sommeil.
- Dérangements dans les fonctions du système nerveux. Inhibition des réflexes tendineux, stupeur progressive.
- Symptômes cutanés. Pâleur, sécheresse, peau cireuse, hyperkératose articulaire. Ongles cassants. Perte de cheveux.
- Le niveau de sodium dans le sang diminue. Gonflement sévère du visage et des membres.
- L'anémie et tous ses symptômes.
- Hypoglycémie.
- Troublesdigestion. Obstruction intestinale. Hypertrophie du foie.
Clinique
La clinique d'un coma hypothyroïdien est la suivante: une faiblesse, une somnolence apparaissent, la température chute à 35 degrés. La parole ralentit, les mots sont mal articulés, la vision et l'ouïe diminuent. La pression artérielle est abaissée, le pouls - jusqu'à 30 battements par minute. La respiration est superficielle et rare. Du tractus gastro-intestinal - flatulences, constipation, douleurs, vomissements. Le développement de l'oligurie est observé. La peau est jaune pâle, sèche. Gonflement du visage, des membres. Confusion de la conscience, léthargie. Les réflexes tendineux sont absents. Le coma hypothyroïdien s'installe.
Sang. Hypoxie, hypercapnie, hyponatrémie, hypoglycémie, acidose, hématocrite, TSH, T3 et T4 sont abaissés, le cholestérol est augmenté.
Complications: pneumonie, insuffisance ventriculaire gauche aiguë, encéphalopathie, insuffisance rénale aiguë, arythmies cardiaques, accident vasculaire cérébral, démence, occlusion intestinale.
Algorithme d'urgence
Si une personne souffre d'un coma hypothyroïdien, l'algorithme de soins d'urgence est le suivant:
1. Préhospitalier:
- Appelez un médecin. Prodiguer les premiers soins.
- Enveloppez votre corps dans des couvertures pour réduire le transfert de chaleur.
- Pour éliminer l'hypoxie, administrez de l'oxygène humidifié par cathéters nasaux.
- Accédez aux veines, placez un cathéter dans la veine.
Si un coma hypothyroïdien est établi, la tactique de l'infirmière doit être claire, la collaboration avec le médecin doit être rapide,bien coordonné:
- Pour diagnostiquer les complications, prélevez du sang pour le contenu en thyroxine, thyrotropine, triiodothyronine, glucose, cortisol, chlorures, sodium, KShchR, composition gazeuse.
- Le cathétérisme vésical est effectué pour contrôler la diurèse.
- Pour empêcher l'aspiration de vomi, une sonde est insérée dans l'estomac.
- Pour le diagnostic des complications - ECG, contrôle de la fréquence respiratoire, température, hémodynamique. Goutte-à-goutte intraveineux "Reopoliglyukin" 500 ml.
- Detoxification - glucose 40% IV bolus - 20-30 ml; puis du glucose à 5 % (500 ml) est injecté par voie intraveineuse.
2. Patient hospitalisé:
- Pour remplacer les carences hormonales, 250-500 mcg de "Thyroxin" sont administrés par voie intraveineuse toutes les 6 heures (ou 100 mcg de "Triiodothyronine" par une sonde gastrique), puis après 12 heures la dose est réduite à 25 -100 mcg.
- Pour le soulagement de l'insuffisance surrénale, l'hémisuccinate d'hydrocortisone (50-100 mg) est injecté par voie intraveineuse.
- Pour la prévention de l'encéphalopathie 1 ml de vitamine B1.
- Pour le soulagement de la bradycardie, "Atropine" 0,1 % (0,5-1 ml) est injecté par voie sous-cutanée.
- Stimulation du centre respiratoire - "Cordiamin" (2-4 ml).
- Pour le soulagement de l'hypoxie cérébrale - "Mildronate" (250 mg).
- Pour la prévention des infections - antibiotiques.
- Pour éliminer l'hypoxie - ventilation artificielle des poumons.
Coma hypothyroïdien: soins d'urgence
Lors de la prestation de soins d'urgence, vous ne devez en aucun cas utiliser des coussins chauffants pour réchauffer le patient - cela est dû à une détérioration de l'hémodynamique. La "triiodothyronine" n'est pas administrée immédiatement par voie intraveineuse pour éviter le risque de complications cardiovasculaires. Une forte dose de lévothyroxine peut provoquer une insuffisance surrénalienne aiguë.
L'hospitalisation s'effectue en décubitus dorsal dans le service de réanimation ou le service d'endocrinologie.
Si un coma hypothyroïdien s'installe, les soins d'urgence dans la première heure sont assurés par l'introduction de "Triiodothyronine". Une oxygénothérapie est prescrite. La prednisolone, les préparations d'hydrocortisone sont administrées par voie intraveineuse. L'introduction de médicaments cardiovasculaires est également nécessaire.
Après une demi-heure ou une heure, il faut introduire de l'ATP, des vitamines C, B. Si la pression est supérieure à 90 mm Hg. Art., l'introduction de "Lasix". Si la pression artérielle est inférieure à cet indicateur, Corazol, Mezaton, Cordiamin sont utilisés.
De plus, toutes les 4 heures, en fonction de l'état du cœur, la "triiodothyronine" est administrée à raison de 25 mcg. Dès que les contractions cardiaques et la température se stabilisent, la posologie est réduite. Il est nécessaire de poursuivre le réchauffement passif du patient, l'oxygénothérapie, l'utilisation d'oxybutyrate de sodium.
En cas de syndrome convulsif, Seduxen est administré par voie intraveineuse.
Traitement: Étape 1
Traitementle coma hypothyroïdien, en règle générale, comprend plusieurs étapes, ne commence pas immédiatement avec un traitement hormonal substitutif. Le traitement des patients est effectué strictement sous la supervision d'un réanimateur dans l'unité de soins intensifs.
Au premier stade, des mesures générales sont prises pour stabiliser les fonctions vitales importantes au cours du premier ou des deux premiers jours, sans elles, l'utilisation ultérieure de l'hormonothérapie substitutive n'aura pas l'effet souhaité et peut même menacer la vie du patient
Maintien des fonctions respiratoires. Si le patient est capable de respirer par lui-même et que les indicateurs de LCR sont compensés, l'apport d'O2 (oxygénothérapie) est effectué à l'aide de canules nasales ou d'un masque facial. En règle générale, les patients ont des violations de la respiration spontanée, le dioxyde de carbone s'accumule dans le sang. L'utilisation d'un ventilateur est nécessaire. Cela stabilise le niveau d'oxygène et de dioxyde de carbone dans le sang, prévient le développement de l'hypoxie et élimine son impact négatif sur tous les tissus et organes.
Correction des pertes volémiques. Le coma hypothyroïdien (myxoedémateux) se caractérise par une rétention d'eau. Mais le fait est qu'il s'accumule dans les espaces interstitiels, le lit vasculaire souffre à ce moment-là et il y a une pénurie de liquide, pour cette raison, la pression artérielle peut diminuer. La correction est effectuée à l'aide d'une solution hypertonique de NaCl, de solutions colloïdales et salines. Lors de la réalisation de la procédure, il est important de prendre en compte le niveau de pression veineuse centrale. L'indicateur dans la plage normale ou surestimé vous permet de ne pas entrer plus d'un litre de solution par jour. Àsinon, il est possible de provoquer une augmentation de la charge cardiaque, tandis que le sodium dans le sang diminuera de manière significative.
Chauffage passif du corps du patient avec des couvertures ou élévation de la température de l'air dans la pièce de 1 degré. En aucun cas, le chauffage actif du patient ne doit être effectué à l'aide de divers enveloppements chauds, coussins chauffants. Cela conduira à une aggravation de la vasodilatation périphérique, une vasodilatation se produira. La tension artérielle peut chuter davantage par hypovolémie relative.
Correction du système cardiovasculaire. Le coma hypothyroïdien porte un coup sérieux au système cardiovasculaire. Au premier stade, il est nécessaire de traiter la bradycardie et de stabiliser la pression artérielle. Pour le traitement de la bradycardie, des M-anticholinergiques sont utilisés (par exemple, l'atropine), il est possible d'utiliser Eufillin. Si la pression artérielle ne peut être stabilisée en corrigeant l'hypovolémie vasculaire, un soutien médical est nécessaire. L'adrénaline, le mezaton, la noradrénaline sont utilisés. Ici, vous devez faire preuve d'une extrême prudence, car la sensibilité des récepteurs augmente pendant le traitement par les hormones thyroïdiennes. Possible perturbation du rythme cardiaque, symptômes de fibrillation auriculaire ou de tachycardie.
Correction des paramètres électrolytiques (chlore, sodium, calcium, potassium), ainsi que de la glycémie.
Utilisation (GCS) de glucocorticostéroïdes. Des doses de stress sont nécessaires lorsque les fonctions du cortex surrénalien sont épuisées chez les patients atteints de thyroïdite, survenue dans le contexte d'une utilisation à long terme d'hormones, avec une diminution deniveaux d'indicateurs T3 et T4, avec des troubles du système hypothalamo-hypophysaire. L'hydrocortisone est généralement administrée toutes les six heures dans le calcul d'une dose quotidienne de 200 à 400 mg. Une fois l'état du patient stabilisé, la dose est réduite après deux à trois jours.
Hémodialyse aiguë ou thérapie rénale. Il est indiqué chez les patients présentant une oligoanurie développée, avec une augmentation de la créatinine, de l'urée, du potassium.
Le traitement du patient doit commencer immédiatement. Plus tôt il franchit la première étape, les fonctions vitales nécessaires sont restaurées, plus tôt il sera possible de commencer un traitement hormonal substitutif. Les chances de guérison augmentent plusieurs fois.
2 stade
Au 2e stade du traitement, le coma hypothyroïdien a déjà un statut différent. Une thérapie de remplacement de la thyroïde est requise ici.
Les composants principaux sont les préparations T4. La "lévothyroxine" est généralement prescrite à la dose de 1,8 mcg/kg par jour. Après 6 heures, l'action commence et après une journée, le plein effet est atteint. Initialement, de 100 à 500 mcg du médicament sont montrés en une heure. Puis, tout au long de la journée, la dose quotidienne restante est administrée. Après cela, la dose d'entretien par jour est de 75 à 100 mcg. Après stabilisation du patient, "Levothyroxine" est prescrit sous forme de comprimés.
Dans un état grave, les médicaments T3 sont administrés à raison de 0,1 à 0,6 mcg/kg par jour. Avec 75-100 mcg quotidiens, 12,5-25 mcg sont administrés toutes les 6 heures. Si le patient a des pathologies cardiovasculaires, la dose quotidienneminimum appliqué - 25-50 mcg.
3 étapes
Au 3ème stade, après la stabilisation de l'état du patient, le traitement de la maladie sous-jacente commence, ce qui a conduit au développement du coma. Cela peut être une sorte de processus infectieux ou inflammatoire de la glande thyroïde, un traumatisme et d'autres facteurs.
Le coma hypothyroïdien est une maladie potentiellement mortelle pour le patient. Les recommandations médicales doivent être strictement observées et mises en œuvre. Sinon, des complications graves qui menacent la vie peuvent survenir. L'automédication dans ce cas est strictement interdite. Consultez immédiatement un médecin si vous soupçonnez des symptômes de coma.
Coma thyréotoxique
Le coma hypothyroïdien, ou crise thyroïdienne, peut survenir dans un contexte de thyrotoxicose sévère avec goitre thyréotoxique non traité. Le plus souvent, cela se produit dans le contexte d'un stress neuropsychique, après l'ablation chirurgicale de la glande thyroïde. Les principaux liens de pathogenèse sont:
- Une forte augmentation des hormones thyroïdiennes dans le sang.
- Hypoxie.
- Endotoxicose.
- Dommages toxiques au système cardiovasculaire et nerveux, glandes surrénales, foie.
- Dégradation du métabolisme cellulaire et de l'équilibre hydrique et électrolytique.
La crise thyréotoxique précède le développement du coma. Le patient présente les symptômes suivants: surexcitation mentale, souvent accompagnée d'hallucinations, de délires. Tremblement des extrémités, tachycardie (jusqu'à 200 battements par minute). Température corporellemonte à 38-41 degrés. Forte transpiration. Diarrhée, vomissements. Jaunisse possible.
S'il n'y a pas de thérapie adéquate, l'état du patient se détériore fortement:
- faire baisser la tension;
- peau sèche;
- fibrillation auriculaire;
- mydriase;
- cyanose;
- troubles bulbaires.
Les réflexes sont inhibés, le tonus musculaire est réduit, des mictions incontrôlées, des troubles mentaux, le coma sont observés. Les données de l'anamnèse, indiquant la présence d'une thyrotoxicose, ont une valeur diagnostique: tachycardie, fièvre, perte de poids, vomissements, agitation, diarrhée abondante.
Le test sanguin révèle: des niveaux élevés d'hormones thyroïdiennes liées à la protéine d'iode, de la bilirubine (due aux dommages causés par les toxines du foie), des 17-hydroxycétostéroïdes, de l'acidose métabolique.
Dans cet état, le patient a besoin de soins d'urgence. Il comprend les activités suivantes:
- Solution de chlorure de sodium isotonique administrée par voie intraveineuse à raison de 1 l.
- Solution de glucose à 5 %.
- "Hydrocortisone" à la dose de 350 à 600 mg.
- "Prednisolone" de 120 à 180 mg.
- "Korglikon" ou "StrophanthinK" 0, 5-1 ml
- Seduxen ou autres anticonvulsivants.
- "Mercazolil" (médicament antithyroïdien) - 60-80 mgpar jour.
Si un patient présente les symptômes ci-dessus, il est urgent d'appeler une ambulance et d'hospitaliser le patient dans le service d'endocrinologie.
