International Normalized Ratio (INR) est le test de choix pour les patients prenant des antagonistes de la vitamine K. Il est utilisé pour déterminer le risque de saignement ou de coagulation. Actuellement, des dispositifs spéciaux sont utilisés dans le monde entier pour déterminer le ratio normalisé international.
Temps de prothrombine
L'anticoagulant oral Warfarine (également appelé Coumadin) est un antagoniste de la vitamine K largement utilisé pour prévenir la thrombose veineuse. Il inhibe la carboxylation post-traductionnelle des facteurs de coagulation II, IX, VII et X, ce qui réduit leur capacité à interagir avec les membranes phospholipidiques. Le degré d'anticoagulation atteint par la warfarine est contrôlé par un test de coagulation général connu sous le nom de temps de prothrombine (PTT). Elle est réalisée sur plasma citraté. PTV est lancéen ajoutant du facteur tissulaire avec des phospholipides et du chlorure de calcium. Cette combinaison est appelée thromboplastine.
Concept et signification
Le ratio international normalisé a été introduit dans le but de normaliser le PTV. Dans sa manifestation originale, le temps de prothrombine était très variable parce que différentes thromboplastines n'étaient pas standardisées et obtenues à partir de nombreuses sources différentes. L'INR n'a pas d'unité de mesure (il s'agit d'un rapport) et est déterminé avec une précision d'une décimale. La première étape de son calcul est la « normalisation » du PTT en le comparant à la moyenne géométrique du temps de prothrombine d'une population adulte saine. À la deuxième étape, ce rapport est porté au degré indiqué par l'IHR, ou International Sensitivity Index. C'est une fonction du réactif thromboplastine. Deux ensembles de données sont utilisés pour obtenir la CMI d'individus sains normaux et de patients stabilisés avec la warfarine.
La définition de l'indice international de sensibilité n'inclut pas les patients dont le temps de prothrombine est prolongé, par exemple en raison d'une maladie hépatique grave. La relation entre les patients normaux et les patients sous warfarine ne permet pas de prédire la relation entre le réactif de thromboplastine de travail et l'INR standard dans les maladies du foie. Sa valeur accrue dans ce dernier cas ne protège pas les patients de la thrombose veineuse profonde.
Formule
Patients prenant oralementles anticoagulants doivent contrôler l'INR. L'Organisation mondiale de la santé utilise la formule de rapport normalisé international suivante:
INR=PTT (temps prothrombotique) du patient ÷ contrôle PTT.
PTV est mesuré dans le plasma. Il détermine le nombre de secondes nécessaires à la formation d'un caillot en présence d'une quantité suffisante de calcium et de thromboplastine tissulaire, activant la coagulation via la voie extrinsèque. La norme du rapport normalisé international varie de 2 à 3. Cela peut dépendre des caractéristiques du patient, des maladies concomitantes, de la nutrition et d'autres médicaments. Les observations sont faites toutes les 3-4 semaines dans les centres de thrombose, les centres de santé ou à domicile.
Échantillons possibles
Un test de coagulation de routine peut être effectué dans un laboratoire médical. Cela nécessite des délais élevés, notamment pour la collecte, le transport et le traitement des échantillons sanguins. Par conséquent, le test du rapport international normalisé, également connu sous le nom de test « au chevet » ou « proche de la pathologie », a été développé. Il peut être effectué sur des patients avec l'avantage d'un délai d'exécution plus court et d'un meilleur résultat clinique. Les appareils de détermination expresse du rapport international normalisé sont utilisés dans les cabinets médicaux, les soins de longue durée, les pharmacies et pour l'autosurveillance du patient. Les avantages potentiels de ces dispositifs incluent la commodité, une meilleure manipulation, des mesures fréquentes et un risque de saignement moindre. Cependant, ils ont tendance à surestimer les valeurs faibles et à sous-estimervaleurs INR élevées.
Commande de test
Il est recommandé par les Standard Clinical and Laboratory Institutes (2017) que les échantillons pour l'analyse du rapport international normalisé soient prélevés à partir de sang veineux. Il doit être reçu dans un tube avec un bouchon bleu clair contenant un anticoagulant. A la base, il s'agit d'un concentré de citrate de sodium 3,2 %. Le tube doit être rempli à 90% de son volume. Il est ensuite retourné plusieurs fois pour bien mélanger le sang avec l'anticoagulant. Le temps total entre l'échantillonnage et le test ne doit pas dépasser 24 heures.
Méthode express. Fonctionnalités
En plus des recherches en laboratoire, il est permis d'utiliser la définition expresse du rapport normalisé international. Pour ce faire, le sang capillaire d'un doigt est appliqué sur une bandelette réactive ou une cartouche. La valeur est considérée comme acceptable si elle ne dépasse pas plus ou moins 0,5 unité par rapport au résultat du laboratoire.
Qu'est-ce que le test pour
Le patient peut avoir besoin de ce test s'il prend des médicaments qui modifient la façon dont le sang coagule. Les médicaments anticoagulants sont utiles si le patient présente un risque d'AVC. Le médecin traitant utilise l'INR pour savoir si des médicaments anti-coagulants sont ciblés ou si la posologie doit être modifiée. Il aide également à diagnostiquer et à gérer les maladies du foie et les saignements.
Tests associés
Si le médecin traitant est préoccupé par la fonction hépatique ou le risque de saignement danspatient, il peut prescrire des tests supplémentaires:
- Numération plaquettaire.
- Temps de prothrombine.
- Recherche sur le temps de thromboplastine partiellement activé.
- D-dimère de fibrine.
- Taux de fibrinogène.
- Temps de thrombine.
Le cas échéant
Les indications pour obtenir la valeur INR sont:
- Diathèse hémorragique chez les patients présentant un déficit en facteurs de coagulation dans la voie extrinsèque.
- Coagulation intravasculaire disséminée.
- Prélèvement de base avant de commencer l'anticoagulation.
- Surveillance de l'efficacité et de la sécurité du patient sous l'influence de la "warfarine". Pour éliminer le risque de caillots cardiaques, de fibrillation auriculaire et de thromboembolie veineuse.
- Test de la fonction hépatique synthétique et calcul du modèle pour évaluer le stade terminal de sa maladie.
Diagnostic potentiel
International Normalized Ratio est couramment utilisé comme substitut du temps de prothrombine. Elle augmente dans les cas suivants:
- Utilisation d'anticoagulants. "Warfarin" inhibe la gamma-carboxylation des facteurs dépendant de la vitamine K. L'effet anticoagulant complet s'exprime dans la semaine suivant la prise de "Warfarin". Utilisation d'autres anticoagulants (héparine, rivaroxaban, apixaban,edoxaban, dabigatran, argatroban) peut entraîner un allongement du PTV.
- Dysfonctionnement du foie. Le foie synthétise à la fois des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K et indépendants de la vitamine K. La "warfarine" y est métabolisée. La maladie du foie est associée à un allongement du PTT. Avec sa valeur accrue, les patients ne sont pas des "auto-anticoagulants" car ils traduisent des anomalies homéostatiques des facteurs de coagulation et augmentent le risque thrombotique.
- Carence en vitamine K. La malnutrition, l'utilisation à long terme d'antibiotiques multispectraux et le syndrome de malabsorption des graisses peuvent prolonger le PTT.
- La coagulation disséminée intravasculaire augmente le temps prothrombotique.
- Une carence en facteurs de coagulation dans le tractus externe, des inhibiteurs du fibrinogène acquis ou une carence combinée peut entraîner un allongement du PTP.
- Anticorps antiphospholipides. Les anticoagulants lupiques peuvent prolonger le temps prothrombotique.
Résultats normaux et critiques
Pour les patients normaux qui ne sont pas sous anticoagulation, le rapport international normalisé est généralement de 1,0. Pour les patients sous anticoagulation, l'INR varie de 2 à 3. Les niveaux supérieurs à 4,9 sont considérés comme critiques et augmentent le risque de saignement. La plage d'INR thérapeutique diffère chez les patients porteurs d'une prothèse valvulaire:
- Avec une valve aortique bicuspide mécanique sans autres facteurs de risque de thromboembolie International Normalized Ratioest de 2-3 au cours du premier trimestre après la chirurgie valvulaire. En trois mois - de 1,5 à 2.
- Avec la vanne papillon de nouvelle génération, l'INR est de 2,5.
- Avec une prothèse valvulaire aortique mécanique et un facteur de risque supplémentaire d'événements thromboemboliques (fibrillation auriculaire, thromboembolie antérieure, dysfonction systolique ventriculaire gauche, état d'hypercoagulabilité) ou une prothèse valvulaire aortique mécanique d'ancienne génération, le rapport normalisé international est de 3.
- Avec une prothèse mécanique mitrale ou tricuspide, l'INR cible est de 3.
Facteurs perturbateurs
Plusieurs facteurs pouvant affecter la valeur du ratio international normalisé sont énumérés ci-dessous:
- Règles d'utilisation des anticoagulants. Le contrôle et l'ajustement de la dose ainsi que les interactions alimentaires et médicamenteuses rendent le traitement difficile dans la pratique clinique.
- Interactions médicamenteuses. Médicaments entraînant une augmentation de l'INR: antibiotiques, antifongiques, médicaments de chimiothérapie, antidépresseurs de troisième génération, amiodarone, alopurinol. Plusieurs médicaments peuvent diminuer la valeur de l'INR. Par exemple, dicloxacilline, nafcilline, azathioprine, antiépileptiques, vitamine K, extrait de millepertuis.
- La maladie chronique du foie peut interférer avec le dosage de la warfarine, la valeur de l'INR et l'homéostasie de la coagulation.
- Infections aiguës et gastro-intestinalesles maladies peuvent avoir un impact sur la gestion de l'INR.
Risques possibles
Les niveaux d'INR inférieurs à la plage cible sont associés à un risque accru de thrombose. Des études ont montré que plus de trois fois le risque de thromboembolie veineuse récurrente est associé au niveau sous-thérapeutique du rapport normalisé international.
INR supérieur à l'intervalle thérapeutique est associé à un risque accru d'hémorragie, dont la plus alarmante est l'hémorragie intracrânienne. Il peut également s'agir d'une hématurie ou d'un saignement gastro-intestinal.
Sécurité et éducation des patients
Pour réduire les effets indésirables associés aux anticoagulants, une éducation intensive des patients par la distribution de dépliants a été proposée. Les directives cliniques recommandent de tester les patients pour connaître les bases du rapport normalisé international. Des appareils portables pour sa mesure deviennent disponibles pour la plupart des patients.
Signification clinique
La surveillance en temps opportun de l'INR et l'éducation centrée sur le patient sur sa gestion sont considérées comme essentielles dans les soins aux patients. Le rapport international normalisé dans la nomenclature thérapeutique promet des résultats optimaux pour les patients grâce aux directives de pratique clinique.
