La douleur pelvienne est une douleur bénigne du bas-ventre, des organes pelviens, de l'aine, de la région lombaire et du sacrum. Pendant un certain temps, ils se font constamment sentir et se répètent à intervalles réguliers. De telles répétitions ne sont pas associées à la vie sexuelle, ni à l'activité physique, ni au cycle menstruel chez la femme. Le syndrome de douleur pelvienne chronique survient à différents âges dans différentes catégories de personnes: qu'il s'agisse d'un athlète ou d'une femme au foyer. Avec des lésions du système locomoteur, ce syndrome survient plus souvent, ainsi que chez les personnes ayant une faible activité physique.
Notion de syndrome
Le syndrome de douleur pelvienne chronique se manifeste par des symptômes douloureux et des sensations dans le bas-ventre, ils peuvent durer au moins six mois. La douleur peut apparaître à la fois sur une base continue et avec une certaine périodicité. Les dommages causés par celui-ci peuvent avoir un impact très fort sur l'organisme dans son ensemble, ainsi que sur la performance des opérations quotidiennes habituelles des patients.
En cas de lésions des ligaments, des os ou du cartilage du petit bassin, des douleurs aiguës peuvent apparaître, qui deviennent ensuite douloureuses, et des douleurs peuvent également survenir lors d'efforts physiques intenses ou lors d'inflammations des organes pelviens. Dans les cas décrits, il est très difficile d'établir la cause de la douleur, car il n'est pas possible de déterminer l'emplacement.
Selon les sociétés de recherche médicale, plus de 65% des femmes qui viennent consulter un gynécologue présentent des symptômes de douleurs pelviennes chroniques au cours de leurs antécédents médicaux. Une situation assez courante est lorsqu'un patient visite d'abord un urologue et subit un traitement avec lui, puis un gynécologue également avec un traitement ultérieur, mais la douleur ne disparaît pas. La raison en est que le diagnostic est compliqué par le fait qu'il est très difficile de déterminer la localisation de la douleur, respectivement, des examens sont prescrits qui ne correspondent pas à la véritable maladie. Vous devez rechercher un traitement coûteux et des examens complexes pour que la maladie soit déterminée avec précision.
Chez les femmes et les hommes, en raison de douleurs pelviennes incessantes, il existe une peur panique du cancer, même les médecins eux-mêmes orientent vers des oncologues, donc cette pathologie peut également provoquer des troubles psychologiques.
Symptômes requis
Il est admis par l'Association internationale des médecins qu'une personne doit avoir toutes les caractéristiques suivantes en même temps pour être diagnostiquée avec le syndrome de douleur pelvienne chronique. C'est:
- douleur pelvienne pendant six ans ou plusmois;
- La perception du patient du degré de douleur ne correspond pas à la nature des dommages aux organes ou aux os;
- la thérapie appliquée n'aide pas;
- symptômes d'oppression dépressive;
- symptômes de trouble des conduites;
- L'activité physique est limitée.
Symptômes diagnostiques
En plus des symptômes obligatoires de la douleur pelvienne, il existe des signes qui indiquent indirectement ce syndrome.
- Douleur sourde dans le bas-ventre, gêne dans l'aine, dans le vagin chez la femme, dans la région sacrée et dans la région du coccyx. Une telle douleur ne peut pas être clairement localisée et la douleur n'est pas associée à des maladies des organes internes et de la colonne vertébrale. Habituellement, les douleurs se font sentir dans la zone fessière, dans les articulations de la hanche, dans les zones inguinales externes, elles sont permanentes. La douleur augmente plusieurs fois pendant la miction, la tension musculaire, ainsi que lorsqu'une personne est en position allongée et assise pendant une longue période, avec hypothermie, exacerbation de maladies chroniques des organes pelviens et manipulations gynécologiques.
- Menstruations chez les femmes avec une douleur accrue, des douleurs dans la phase prémenstruelle, les saignements menstruels deviennent plus abondants que d'habitude. L'un des symptômes de la douleur pelvienne chez les femmes est également le saignement entre les règles.
- Pendant les rapports sexuels, il y a des signes d'inconfort, une petite quantité de lubrification, une douleur aiguë lorsque le pénis masculin pénètre dans le vagin.
- Mauvais sommeil, mauvaise performance, dépression, dépression, hypocondrie et instabilité émotionnelle. Ces symptômes inquiétantsprovoquer en outre une réponse inadéquate du patient à la douleur. Les symptômes nerveux sont particulièrement prononcés chez les personnes ayant un psychisme instable, avec un caractère rapidement excitable.
Avec de tels symptômes, un examen médical est prescrit, au cours duquel les symptômes non spécifiques suivants sont généralement détectés: pertes vaginales abondantes, corps utérin élargi et œdémateux, couleur malsaine de la muqueuse vaginale, couleur bleutée du col de l'utérus.
L'échographie révèle des varices du bassin, les ovaires sont soumis à la formation de petits kystes. Souvent, au stade d'une étude diagnostique, des ganglions myomateux, une endométriose, une inflammation des trompes et des ovaires sont détectés.
Étapes de formation de la douleur pelvienne
- Premier étage - orgue. A ce stade, les douleurs pelviennes de la partie inférieure du corps sont légères, apparaissant par épisodes. La douleur s'accompagne d'un dysfonctionnement des organes internes. Les sensations douloureuses correspondent au degré de troubles circulatoires du petit bassin et à la stase sanguine veineuse. La patiente ressent une gêne lors des examens gynécologiques, en prenant un frottis et une échographie, le col de l'utérus devient sensible et douloureux.
- La deuxième étape est au-dessus de l'orgue. Ici, les plexus nerveux et les nerfs proches de la colonne vertébrale commencent à participer au processus, à la suite de quoi la douleur s'intensifie et pénètre dans le haut de l'abdomen. Les sensations douloureuses lors des manipulations gynécologiques se transforment en douleurs aiguës. C'est pendant cette période que les médecins peuvent poser un diagnostic erroné en raison du déplacement du foyer de la douleur vers les parties supérieures.
- La troisième étape est polysystémique. Cette période est considérée comme définitive dans le processus de formation du syndrome de douleur pelvienne chronique. Le processus comprend différentes parties des voies de l'influx nerveux, la douleur augmente en profondeur et en intensité, les processus métaboliques dans les tissus des organes pelviens sont perturbés. En raison de ces changements, des perturbations métaboliques se produisent dans les organes génitaux, le fonctionnement des intestins et du système génito-urinaire est perturbé. Le syndrome douloureux se développe à la hausse, l'augmentation se produit même pour des causes mineures, dues à divers stimuli. Il est difficile pour un médecin de diagnostiquer la maladie, car à mesure que le tableau clinique devient flou en raison des nombreuses plaintes du patient, il devient impossible de se fier uniquement aux antécédents du patient.
Raisons
La différence entre la douleur pelvienne chronique et aiguë est que l'emplacement de la douleur est difficile à déterminer. Le corps s'adapte progressivement à la douleur constante, dans ce contexte, une personne éprouve une détérioration de la qualité de vie, des problèmes dans sa vie personnelle, sa vie intime et sa sphère sociale.
Causes des douleurs pelviennes chroniques chez les femmes:
- Anomalies des organes génitaux internes: fibromes utérins, tumeurs, dispositif intra-utérin, endométriose, processus adhésifs, traumatisme à la naissance de la région sacrée, anomalies congénitales des organes génitaux.
- Inflammation chronique de l'appareil génito-urinaire, dystopie rénale, anomalies rénales ou lithiase urinaire.
- Anomalies du système ostéochondral, de l'appareil musculaire et des nerfs périphériques: hernie discale de la colonne vertébrale, ostéochondrose,coccygodynie due à une mobilité insuffisante du corps, lésion du coccyx avec plexus nerveux endommagés, plexite, arthrose de l'articulation fémorale, neurinomes, lésions tuberculeuses de la colonne vertébrale, prolapsus du rectum, prolapsus de l'utérus.
- Maladies du côlon descendant et ascendant: rectite, processus adhésifs dans la cavité abdominale, colite ulcéreuse, colite chronique.
- Anomalies vasculaires: dilatation des veines du petit bassin, vascularite dans les maladies du tissu conjonctif, varices des veines para-utérines.
- Troubles mentaux: dépression, stress chronique, épilepsie.
Chacune des maladies ci-dessus peut être la cause sur la base de laquelle il existe un syndrome de douleur pelvienne chez les femmes et les hommes en tant que maladie, par opposition à la douleur, qui est le symptôme d'une maladie spécifique. Ici, les médecins ont du fil à retordre: il peut être très difficile de déterminer s'il s'agit d'un symptôme ou d'une maladie, il faut établir non seulement une cause fonctionnelle, mais aussi organique. Mais dans plus de 3% des cas, l'étiologie de la douleur reste inconnue.
Avec un traitement choisi par erreur (médicaments antibactériens, contraceptifs monophasiques), non seulement la maladie ne disparaît pas, mais provoque également d'autres causes désagréables de douleurs pelviennes chez les femmes sous forme de muguet, syndrome des ovaires résistants, et autres.
Formation d'un processus chronique
Les représentations sur la formation de la pathologie sont basées sur le concept d'un syndrome somatique fonctionnel. La douleur pelvienne est l'une des manifestations de ce syndrome, qui peut se caractériser par desSymptômes et mécanismes. Les muscles du bassin qui soutiennent, se contractent et se détendent partagent la même innervation: les cellules nerveuses qui contrôlent tous les processus ci-dessus sont situées dans la moelle épinière.
La douleur pelvienne chronique chez la femme comprend les pathologies suivantes:
- l'émergence d'une longue source d'un flux d'impulsions allant à la moelle épinière, cela augmente l'excitation des sections correspondantes de la moelle épinière, le plus grand nombre de ces impulsions pénètre dans les sections responsables du tonus musculaire, c'est une conséquence de son augmentation;
- seuil sous-estimé pour la réception des impulsions douloureuses, à la suite duquel de simples impulsions physiologiques des organes sont considérées par le corps comme des sensations douloureuses;
- les violations des impulsions de réponse de la moelle épinière et du cerveau aux organes internes pelviens et aux tissus musculaires sont persistantes.
Les crises de douleur sont causées par un stress physique et mental excessif. La raison de leur apparition en l'absence de changements pathologiques dans les organes pelviens est contenue dans:
- états altérés du système nerveux central;
- pathologies végétatives dans certains départements;
- écoulement lent du liquide sanguin veineux et de la lymphe, ce qui entraîne une détérioration de la circulation sanguine dans l'utérus, ce qui peut provoquer un gonflement du myomètre, la formation de kystes et d'adhérences;
- malnutrition des organes pelviens;
- trouble du fond hormonal de tout l'organisme.
Avec une seule occurrence de douleur pelvienne, cela peut allerdans une forme chronique avec une faible activité des voies sortant de la moelle épinière et formant un signal de douleur au cerveau, le rôle principal est ici attribué aux impulsions pathologiques qui sortent des organes douloureux du petit bassin.
Pathologie chez les hommes
La douleur chez les hommes n'est pas aussi courante que chez les femmes, cependant, elle se produit. 90% des cas de douleurs pelviennes chez l'homme se manifestent par des douleurs qui accompagnent la prostatite. Il existe plusieurs types de prostatite:
- Type un: prostatite aiguë d'étiologie bactérienne.
- Type deux: prostatite chronique.
- Type trois: prostatite chronique non bactérienne, qui est un syndrome de douleur pelvienne chronique chez l'homme.
- Quatrième type: prostatite qui survient sur fond d'inflammation.
Symptômes du troisième type de prostatite (syndrome de douleur pelvienne chez l'homme):
- Rétention de la miction, douleur aiguë pendant la miction.
- Inconfort dans la région de l'aine, en particulier dans la région du gland du pénis et des testicules.
- Douleur incessante dans la région lombaire.
- Se sentir mal à l'aise dans la région anale.
- Douleur lors des rapports sexuels.
- Douleur lors de l'éjaculation.
- Détection de sang dans le sperme.
Syndrome de douleur pelvienne chronique due à une pathologie nerveuse.
La douleur chez les hommes peut résulter de nerfs déformés. Lors d'opérations chirurgicales ou de neuropathies, des lésions des nerfs situés dans la zone des borgans sont possiblespetit bassin - nerf inguinal, nerf pudendal.
Avec de telles lésions, le syndrome de douleur pelvienne chez l'homme se traduit par les symptômes suivants:
- Douleur pendant les rapports.
- Douleur quand un homme est en position assise.
- Douleur dans le bas du dos.
- Douleur à l'aine.
- Douleur intense pendant la miction.
Syndrome de douleur pelvienne chronique chez les hommes atteints de pathologie du côlon irritable.
Le côlon irritable est un signal fréquent de la pathologie des organes pelviens chez l'homme. Les symptômes les plus prononcés sont:
- Spasme et colique dans le bas-ventre du côté gauche.
- Dysfonctionnement du système intestinal, se manifestant par de la constipation, des flatulences et de la diarrhée.
- La douleur est plus intense après avoir mangé.
- Douleur pendant les rapports sexuels.
- Le syndrome douloureux augmente avec le stress, la dépression et l'anxiété.
Syndrome douloureux pelvien chronique dans les pathologies de l'appareil génito-urinaire.
Le syndrome douloureux qui survient avec des tumeurs de la vessie ou de l'uretère, avec cystite chez l'homme, se manifeste par les symptômes suivants:
- Douleur après la miction et lorsque la vessie se remplit de liquide.
- Incontinence urinaire.
- Aller fréquemment aux toilettes.
- Douleur pendant les rapports sexuels.
- Douleur à l'aine.
Syndrome de douleur pelvienne chronique due à une inflammation de l'os pubien.
Pénibleles sensations qui se produisent lors de l'inflammation de l'os pubien peuvent être diagnostiquées non seulement chez les hommes dont le système immunitaire est affaibli, mais également chez les représentants physiquement sains et forts du sexe fort. Les symptômes sont les suivants:
- Douleur à l'aine, peut augmenter avec l'activité physique.
- Douleur en rapprochant les jambes.
- Douleur en faisant des squats ou en montant des escaliers.
Les symptômes de la douleur pelvienne chronique varient selon la cause et selon les caractéristiques congénitales du patient. Si vous soupçonnez que vous souffrez de cette maladie difficile, vous ne devez pas reporter une visite chez le médecin. Le syndrome de douleur pelvienne chronique peut se manifester sous la forme d'un symptôme ou d'un complexe.
Quelle est la prévalence des douleurs pelviennes ?
Le syndrome de la douleur osseuse pelvienne n'est pas entendu par tout le monde, mais il survient assez régulièrement, selon les statistiques, chez une femme sur huit et un homme sur deux. Une douleur prolongée peut provoquer des désagréments physiques à long terme, un inconfort psychologique, ainsi que des problèmes croissants dans la vie intime.
Diagnostic
La pathogenèse de la maladie comprend de nombreux facteurs, il n'existe donc actuellement aucun ensemble unifié de mesures pour diagnostiquer la douleur dans l'os pelvien, l'examen du patient est assez problématique et comprend un grand nombre d'études, individuelles pour chacun cas.
Le diagnostic doit être réalisé en plusieurs étapes différentes,il commence par le recueil d'une anamnèse du patient, après quoi des tests cliniques et des examens gynécologiques spéciaux sont prescrits, les seuils de sensibilité à la douleur sont déterminés à l'aide d'un appareil algésimètre. En outre, le médecin traitant peut fixer des consultations avec un chirurgien, un urologue, un gynécologue et un neurologue.
La prochaine étape des études de diagnostic comprend des examens prescrits par des spécialistes hautement spécialisés, ceux-ci peuvent être: des prélèvements de pertes vaginales chez les femmes, un frottis du col de l'utérus, un frottis de l'urètre chez les hommes. Ces tests sont prescrits pour détecter la chlamydia, les infections à mycoplasmes, les virus de l'herpès, car ces agents pathogènes sont souvent à l'origine de lésions des nœuds nerveux et des plexus des organes pelviens.
Obligatoire est un examen échographique des organes pelviens avec dopplerométrie des vaisseaux pelviens, un examen radiographique, une imagerie par résonance magnétique, une tomodensitométrie de la colonne vertébrale et des os du bassin sont prescrits. La densitométrie d'absorption n'est pas rare non plus pour le diagnostic des anomalies osseuses.
Au troisième stade des études de diagnostic, du matériel est prélevé pour l'examen de la présence de tumeurs, d'inflammation dans le corps, d'endométriose, d'adhérences et de varices des parois des organes pelviens. Méthodes d'examen: hystéroscopie, hystérosalpingographie, laparoscopie (matériel pour examen cytologique).
Ce n'est qu'après un examen approfondi et complet des organes pelviens que les maladies des os, des organes internes et autres peuvent être exclues. Beaucoup de ces étudesidentifier d'autres maladies graves qui sont à l'origine de douleurs pelviennes.
Traitement
Il existe de nombreuses causes et symptômes d'une telle pathologie, il est donc important d'identifier les causes principales et indirectes et de prescrire le bon traitement. En règle générale, le traitement est long et compliqué, car la douleur dans la région pelvienne est affectée par de nombreux facteurs et maladies parallèles dans le corps. Seule une approche individuelle d'un cas spécifique peut garantir le bon déroulement d'une série de procédures. L'automédication pour une telle douleur est inutile et dangereuse, il est donc très important de faire confiance aux mains d'un médecin professionnel.
Le syndrome de douleur pelvienne chronique nécessite un examen approfondi. Le diagnostic et la sélection d'un schéma thérapeutique sont impossibles sans une compréhension complète et correcte des mécanismes de développement de cette anomalie précisément en tant que maladie et sa différenciation avec la douleur, qui n'est qu'un symptôme d'une maladie ou d'une affection congénitale d'un organe ou d'un système comme un tout.
Le traitement complet de la douleur pelvienne chez les femmes et les hommes comprend de nombreuses mesures et solutions, considérez le possible.
Intervention chirurgicale.
Ce type de traitement de la pathologie est le plus conservateur. Lors de l'identification d'une maladie à évolution chronique, il est important d'éliminer la source de la douleur. Avec un traitement chirurgical, cela peut être fait aussi rapidement et efficacement que possible.
Lutter contre la douleur chronique.
Cette méthode de traitement est réalisée à l'aide de l'élimination complète ou de la diminution temporaire du degré d'intensité du flux de pathologiespulsions douloureuses. Les médecins prescrivent des anti-inflammatoires sans stéroïdes: ibuprofène, nurofen, nimesil et autres. Des analgésiques combinés et des médicaments antispasmodiques sont également utilisés. Dans la lutte contre les douleurs pelviennes chroniques, l'acupuncture est utilisée, ainsi que l'acupression.
Les dernières techniques laser neurochirurgicales vous permettent d'obtenir des résultats rapides. Si une endométriose externe des organes génitaux est détectée, des médicaments sont utilisés pour rétablir les niveaux hormonaux. En règle générale, des contraceptifs oraux combinés sont utilisés.
Thérapie vasculaire et tissulaire.
Le but de ce type de traitement est:
- éliminer le processus d'inflammation dans les parois des veines et des tissus des organes pelviens;
- correction des pathologies des processus de la microcirculation;
- activer la sortie du sang veineux des organes pelviens en augmentant le tonus des parois veineuses;
- augmenter la perméabilité des parois des petits capillaires;
- augmentation de la fluidité du liquide sanguin;
- correction du fond hormonal général.
Afin d'améliorer les processus de microcirculation, les médicaments suivants sont prescrits: Trental, Curantil, Pentoxifylline et autres. D'excellents moyens sont les gels à usage externe "Troxevasin" et "Cyclo 3 Fort", ils augmentent le tonus des parois veineuses, améliorent la stabilité des petits capillaires et améliorent également la circulation sanguine. Si les fonds ne fournissent pas suffisammenteffet, puis un traitement endoscopique des varices et des parois des veines des organes pelviens est effectué.
Pour améliorer le métabolisme et normaliser le cours des réactions biochimiques, on utilise de l'acide folique, des préparations vitaminées (vitamines du groupe B, acide ascorbique), des préparations antioxydantes (Wobenzym, Solcoseryl).
Correction des troubles biomécaniques.
Une méthode très importante pour traiter la douleur pelvienne est l'impact physique, c'est-à-dire les exercices de physiothérapie. Il s'agit d'un ensemble d'exercices physiques pour détendre et restaurer les muscles, pour contracter les muscles de la région inguinale. Combinez ces exercices en retenant votre respiration tout en inspirant et en expirant pendant quelques secondes. En outre, le patient se voit prescrire des exercices pour une augmentation réflexe du tonus des muscles des fesses, ils détendent les ligaments du bassin et aident à réduire la douleur.
Pour corriger les modifications dégénératives des articulations et des pathologies réflexes du tonus des tissus musculaires, réduire la saturation de la douleur, éliminer les pathologies de l'appareil moteur, la thérapie manuelle, le massage de la zone sacrée, les exercices de physiothérapie, les procédures de physiothérapie sont largement utilisées.
Pour éliminer les spasmes musculaires en thérapie, on utilise des relaxants musculaires à action centrale ("Mydocalm") en comprimés. Efficace et prometteuse pour arrêter les manifestations d'augmentation du tonus est une méthode complexe d'injections de toxine botulique "A" dans les muscles du plancher pelvien. Cette méthode peut aider à éliminer la douleur intense.
Un excellent effet dans le traitement du syndrome douloureux pelvien est apporté par le traitement hémosyniatrique, il consiste en dix procédures dans lesquelles des préparations homéopathiques sont injectées sous la peau du patient aux points appropriés de la région pelvienne. Des manipulations physiothérapeutiques sont effectuées en utilisant des courants dynamiques et des courants modélisés sinus pour la stimulation électrique des flux nerveux. En plus de tout cela, les séances de massage relaxant sont largement utilisées.
Correction de la santé mentale.
Comme mentionné précédemment, l'une des causes des douleurs pelviennes sévères est les troubles nerveux et le stress. Les spécialistes ont développé tout un système de traitement d'une maladie pour des raisons psychologiques, nous l'examinerons ci-dessous.
Pour améliorer la santé mentale du patient, des programmes de formation sont menés sur les techniques psychologiques et les techniques de réduction de la saturation des douleurs pelviennes, ces programmes comprennent: les règles de l'entraînement autogène, la relaxation émotionnelle et psychologique, les séances de thérapie suggestive.
Le médecin traitant prescrit des sédatifs (teinture d'aubépine, racine de valériane, racine d'agripaume, Corvalol, Novo-Passit), ainsi que des médicaments pharmaceutiques de synthèse et des tranquillisants (Relium, Diazépam). Les somnifères légers et les antidépresseurs (phénazépam) sont utilisés pour améliorer le sommeil et combattre l'insomnie.
Pour améliorer le bien-être psychologique général, le patient subit un cours d'iontophorèse et de massage pour obtenir l'effetdétente.
Le syndrome de douleur pelvienne chronique implique une étude approfondie de tous les symptômes, une étude détaillée de chaque organe. Aucun médecin ne pourra établir un diagnostic correct sans une compréhension approfondie du mécanisme à l'origine de cette anomalie, c'est pourquoi il est si important de prêter attention à chaque plainte et d'enregistrer une anamnèse. Les plaintes peuvent faire la lumière sur les causes du syndrome de douleur pelvienne et peuvent également révéler d'autres troubles pelviens tout aussi graves.
Prévention
La meilleure méthode préventive pour prévenir la douleur est un mode de vie sain. Un mode de vie approprié préviendra non seulement les douleurs pelviennes chroniques, mais également d'autres maladies associées du corps. Il est important de ne pas abuser de l'alcool et du tabagisme, car ce sont ces mauvaises habitudes qui provoquent la stagnation du sang et de la lymphe dans les vaisseaux.
De plus, il ne faut pas oublier une bonne nutrition: il est nécessaire de respecter le principe de périodicité dans la consommation d'aliments, et également de ne pas manger d'aliments trop lourds et gras. Les aliments gras contribuent à une faible perméabilité vasculaire, de ce fait, la circulation sanguine est perturbée, et ce sont toutes des causes directes du syndrome de douleur pelvienne chronique. Une consommation excessive de boissons gazeuses peut entraîner une augmentation de la glycémie, ce qui peut également affecter indirectement l'apparition d'un syndrome désagréable.
Un mode de vie actif favorise un bon tonus musculaire, l'exercice régulier aide le sang à circuler plus activement dans tout le corps.
Et la chose la plus importante dans la prévention du syndrome de la douleur pelvienne est des contrôles réguliers dansspécialiste. Après tout, ce syndrome peut être provoqué par des virus ou des infections, c'est pourquoi il est important de passer des tests et de se faire examiner par un gynécologue et un urologue.
Si des symptômes primaires et des douleurs apparaissent, vous devez contacter immédiatement un établissement médical pour un diagnostic, car le traitement de la douleur pelvienne chronique sera le plus efficace et le plus rapide au stade initial. Une telle maladie n'est pas sujette à l'auto-traitement ou au traitement par la médecine traditionnelle.
