Legionella est un genre de bactérie qui peut provoquer une pneumonie et une alvéolite sévères chez les adultes. La première épidémie enregistrée remonte à 1976, lorsque 35 anciens combattants sont morts à Philadelphie des suites d'une pneumonie grave parmi 4 400 participants au Congrès de la Légion américaine. Au total, 221 personnes sont tombées malades et le taux de mortalité dû à la maladie était de 15,4 %. C'est la légionellose. Les rickettsiologues McDate et Shepard ont essayé de tout savoir sur les causes, les symptômes et le traitement de cette maladie. Et 6 mois après l'apparition de la maladie, l'agent pathogène a été identifié et a trouvé des mesures pour le combattre.
Caractérisation microbiologique de l'agent pathogène
Comme les scientifiques l'ont découvert plus tard, l'agent causal est la bactérie Legionella pneumophila. Il appartient à la catégorie des anaérobies qui peuvent exister dans un environnement sans oxygène. Il ne forme pas de spores et de capsules, le microbe n'a pas de paroi cellulaire solide et appartient aux espèces à Gram négatif. Parallèlement, la défectuosité de son métabolisme oblige à rechercher des moyens de survie associés àvie humaine.
Premièrement, la légionelle est un parasite intracellulaire, où elle est bien protégée du système immunitaire. Deuxièmement, la légionelle "attend" une personne dans des endroits inattendus pour elle, où elle est à l'aise - sous la douche, dans la piscine, dans des chambres et des voitures équipées d'appareils de climatisation. L'eau chaude et les tuyaux métalliques permettent aux bactéries de se multiplier. Ils cohabitent également activement avec les cyanobactéries dans les réservoirs chauds et les conduites d'eau chaude. Pour cette raison, environ 16 % de toutes les pneumonies impliquent une ou plusieurs espèces de Legionella.
Au total, il existe environ 50 souches de bactéries de ce genre, appartenant à la série tasonomique des organismes pneumotropes du genre Legionella. Ils provoquent également la légionellose (ou maladie des légionnaires), dont les causes, les symptômes et les schémas thérapeutiques compétents sont déjà connus. Il existe maintenant suffisamment d'informations sur la propagation de l'infection, les caractéristiques de l'interaction de l'agent pathogène avec le corps, ainsi que sur le développement de la maladie. Il permet également de tenter de réduire la mortalité due à la pneumonie et à l'alvéolite à légionelles.
Caractéristiques d'incidence et de distribution
Avec une maladie telle que la légionellose, les symptômes et la gravité de la maladie dépendent des caractéristiques de l'organisme lui-même. Avec une efficacité suffisante de la protection immunitaire, une personne, même avec des contacts répétés, peut ne pas tomber malade. Cependant, avec une diminution de ses fonctions, la probabilité d'infection plusieurs foisaugmente. De plus, chez les patients présentant des immunodéficiences, y compris celles causées par une infection par le VIH, les symptômes de la légionellose sont beaucoup plus prononcés et la période de la maladie est plus longue.
La bactérie pénètre dans l'organisme par le système respiratoire et par les plaies. Le premier type est la chute respiratoire. La possibilité de propager des légionelles avec des gouttelettes d'eau fournit ses caractéristiques épidémiologiques. En gros, toutes les personnes de l'équipe travaillant dans la même pièce tombent malades si leur immunité est réduite. La voie de contact est plus rare, bien qu'elle ne soit pas exclue. Dans ce cas, les symptômes de la légionellose apparaissent localement, c'est-à-dire dans la zone de la plaie ou des lésions cutanées, et de manière systémique - signes d'intoxication.
Les schémas de morbidité sont associés non seulement aux caractéristiques de l'immunité, mais aussi aux caractéristiques d'âge d'un groupe de personnes. Il a été déterminé que les hommes âgés de 40 ans et plus sont plus souvent et plus gravement malades. Les femmes et les enfants tombent moins souvent malades. Cette fonctionnalité vous permet de distinguer la pneumonie à légionelles des mycoplasmes. Les mycoplasmes sont plus susceptibles d'affecter les jeunes, quel que soit leur sexe.
Évolution clinique de l'infection à Legionella
Avec une maladie telle que la légionellose, les symptômes n'apparaissent pas dès le premier contact, mais après la période d'incubation. Elle devrait durer environ 2 à 10 jours: sur une période donnée, les légionelles se multiplient dans l'organisme, mais l'activité des processus pathologiques est faible, ce qui provoque des signes mineurs (subcliniques). L'infection se déroule soit selon une voie facile, caractérisée par un syndrome pseudo-grippal, soit comme un type de pneumonie aveclésions des voies respiratoires.
Le premier type de légionellose est associé à de bonnes capacités de protection de l'organisme. Au contact de l'infection, une légionellose respiratoire aiguë se développe selon le type de bronchite. Ce type d'évolution clinique est appelé fièvre de Pontiac. Le deuxième type d'évolution de la maladie est la pneumonie à légionelles. Il est plus grave et a un taux de mortalité élevé.
Il est à noter que la fièvre de Pontiac n'est pas une maladie moins grave, c'est seulement une légionellose moins dangereuse. La maladie du légionnaire (les symptômes de la maladie sont identiques à ceux d'autres pneumonies atypiques) est une manifestation d'une pneumonie à légionelles sévère, qui entraîne souvent la mort du malade.
Dans la classification, il convient également de souligner la légionellose, dont les symptômes sont les plus graves. Il s'agit d'une alvéolite - une forme plus grave de pneumonie, qui augmente l'intoxication du corps et réduit les chances de guérison. Il convient également de souligner deux formes de légionellose, selon le lieu d'apparition. Il s'agit de la légionellose nosocomiale et sporadique, c'est-à-dire extra-hospitalière. Le diagnostic de légionellose nosocomiale n'est valable que si les signes cliniques apparaissent 2 jours ou plus après l'admission en service d'hospitalisation.
Caractérisation des symptômes de la fièvre de Pontiac
La fièvre de Pontiac est un exemple de maladie bénigne connue sous le nom de légionellose. Les symptômes de la légionellose de cette nature ressemblent à ceux de la grippe ou de la parainfluenza sévère: le patient s'inquiètetempérature (38-39 degrés), qui apparaît environ 36 heures après le premier contact avec l'infection. Des muscles intenses et des maux de tête se développent également, une toux sèche commence. De temps en temps, surtout avec une fièvre supérieure à 38 degrés, des vomissements se développent.
Sur fond de hausse de température, les symptômes qui l'accompagnent sont inquiétants: soif, bouche sèche, diminution de la quantité d'urine. Des douleurs thoraciques apparaissent également, bien que ce symptôme soit davantage associé à une pneumonie à légionelles affectant la plèvre qu'à la fièvre de Pontiac. Parfois, sur fond d'intoxication, de photophobie, de troubles de la pensée et de la concentration apparaissent, bien qu'après la guérison, il n'y ait généralement pas de complications neurologiques.
Il convient de noter comment la légionellose se manifeste: les symptômes ne sont pas immédiatement perceptibles, ainsi que le moment du premier contact avec l'infection. Et dès que suffisamment d'agents pathogènes se sont accumulés dans le corps, ils apparaissent. Il semble au patient que tous les signes cliniques sont apparus sans prédécesseurs, c'est-à-dire dans le contexte d'une santé complète. Cela fait ses propres ajustements et peut devenir la base d'un diagnostic injustifié de méningite, car cette maladie commence aussi comme la grippe.
Symptômes de la pneumonie à Legionella
De nombreux symptômes de la légionellose, maladie du légionnaire, apparaissent à l'avance, avant la manifestation, car dans le contexte de troubles immunologiques, la période d'incubation peut durer jusqu'à 3 semaines. Cette période est appelée période prodromique et se manifeste par des signes communs: la présence d'une légère fièvre,faiblesse dans les muscles, transpiration et essoufflement avec peu d'effort, toux. Cependant, le plus souvent, la période d'incubation n'est que de 2 à 10 jours. Ensuite, tous les symptômes apparaissent sans période prodromique, c'est-à-dire également dans un contexte de pleine santé, comme dans le cas de la fièvre de Pontiac.
Avec une maladie comme la pneumonie à légionelles (legionella), les symptômes et leurs caractéristiques ne dépendent plus de la réactivité immunologique et de l'endurance physique du patient. La maladie est grave et peut entraîner la mort. Initialement, une fièvre apparaît autour de + 39-40 degrés, ce qui peut ne pas être du tout si le patient est atteint d'un déficit immunitaire associé au VIH ou à un traitement cytostatique. Avec de la fièvre, une toux et une lourdeur dans la poitrine apparaissent immédiatement. Au début, la toux est seulement sèche et les expectorations ne sortent pas.
Dans le même temps, la douleur dans la poitrine commence à déranger presque immédiatement, car l'infection (légionelle) provoque l'apparition d'un épanchement fibrineux dans la cavité pleurale et dans les alvéoles. C'est pourquoi toute légionellose est dangereuse: les symptômes, le diagnostic, le traitement et le pronostic sont également incertains à cause de cela. Parallèlement à ces signes de la maladie, le patient développe un essoufflement, un choc infectieux-toxique, une alcalose respiratoire, qui aggravent les principaux symptômes et réduisent les capacités de régénération de l'organisme.
Caractéristiques communes du diagnostic de légionellose
Avec une infection telle que la légionellose, le diagnostic et le traitement ont leurs propres difficultés. Premièrement, sans équipement de chromatographie ou ELISA, il est presque impossible de déterminer de manière fiable l'agent pathogène. Deuxièmement, même avec sa présence, l'isolement de la légionelle des crachats est difficile. Troisièmement, sans la capacité de déterminer de manière fiable les bactéries qui ont causé la maladie, le médecin est obligé d'utiliser des antibiotiques bêta-lactamines comme traitement antimicrobien empirique.
Legionella est résistante à la plupart des bêta-lactamines en raison de sa localisation intracellulaire dans le corps. Cela réduit également l'efficacité de l'immunité dans la lutte contre l'infection et augmente la quantité de toxines qui ont un effet systémique néfaste. Par conséquent, le diagnostic doit être le plus rapide possible. S'il n'y a aucune possibilité de confirmation en laboratoire de l'agent pathogène de la légionelle, le médecin est obligé de prescrire un schéma thérapeutique empirique utilisant des antibiotiques macrolides ou fluoroquinolones.
Diagnostic physique de la pneumonie à légionelles
Il est pratiquement impossible de reconnaître la maladie immédiatement, en raison de sa fréquence relativement faible. De plus, il existe une dizaine d'infections ressemblant à la légionellose au cours des premières règles. Les symptômes et le traitement de la légionellose pour cette raison commencent par un schéma empirique - la nomination de deux ou plusieurs antibiotiques à large spectre avec la couverture maximale des genres de micro-organismes. Le diagnostic physique est également effectué ici, sur la base de l'évaluation des données qui peuvent être obtenues à partir d'un simple examen du patient.
Le premier critère de la légionellose est la fièvre, bien qu'elle ne soit pas spécifique. Au premier contact avec le patient, une aggravation rapidement progressive du bien-être et une augmentation de l'essoufflement, parfois jusqu'à 40 respirations par minute, sont frappantes. Immédiatement dérangé par une toux sans expectoration. Le patient respire profondément, mais commence plus tard à épargner la poitrine en raison du développement d'une pleurésie. Avec la légionellose, la pleurésie se développe plus rapidement qu'avec la pneumonie à pneumocoque.
Caractéristiques auscultatoires de la légionellose
En outre, un signe physique est la présence de changements auscultatoires. La respiration sifflante affecte de vastes zones du poumon, souvent tout le lobe. De plus, si la légionellose est évaluée de manière purement mécanique, les causes, les symptômes, le diagnostic et le traitement seront plus évidents. Le point est le suivant: principalement les lobes inférieurs sont touchés, et plus souvent l'un d'eux. Gauche - en raison du fait que sa bronche lobaire est étroite et se sépare de la bronche principale en biais, elle souffre moins souvent. Le lobe inférieur droit est caractérisé par la présence d'une bronche lobaire large et courte, s'étendant presque directement à partir de la bronche principale. C'est là que les polluants pénètrent plus souvent que le lobe inférieur gauche, bien que ce ne soit qu'une statistique et ne puisse pas être une règle absolue.
L'examen physique révèle des crépitements. Elle est plus souvent bilatérale, ce qui arrive rarement. Il doit être distingué des petits râles bouillonnants humides congestifs, qui sont entendus dans l'insuffisance cardiaque chronique avec des signes de rétention d'eau dans les poumons. Néanmoins, les diagnostics ne peuvent pas être construits uniquement sur des données physiques. Il doit être complété par des études instrumentales et de laboratoire.
Diagnostic instrumental de la pneumonie
Les deux modalités d'imagerie les plus utiles sont la bronchoscopie et la radiographie. La deuxième méthode est plus couramment disponible, ce qui permet d'obtenirimage du tissu thoracique, y compris les zones enflammées. Sur la radiographie en projection frontale, on remarque une ombre focale assez importante, qui ne correspond manifestement pas à la taille du foyer attendu après auscultation.
Sur la photo, ces zones d'inflammation sont plus larges, parfois il y en a plusieurs ou elles se confondent. Moins souvent, des superpositions de fibrine pleurale sont observées dans la zone du site d'inflammation de la légionelle. Dans le même temps, au stade où la radiographie a déjà confirmé que le patient présente une inflammation du tissu pulmonaire, le médecin peut ne pas encore supposer la présence de légionelles.
La bronchoscopie est une méthode moins utile, bien qu'elle ait encore une certaine importance. Il est important pour le diagnostic différentiel. Avec son aide, il est permis de faire un lavage broncho-alvéolaire et de pouvoir isoler le microbe qui a causé la pneumonie. Bien entendu, il existe certaines contre-indications à la bronchoscopie, dont la gravité de l'état du patient.
Méthodes de diagnostic en laboratoire
L'étalon-or pour le diagnostic des maladies infectieuses est la bactérioscopie, l'isolement de la bactérie et sa culture. Au moyen de la méthode, il est prouvé que le microbe pathogène existe dans le corps humain et que son état actuel est dû à cela. Mais dans le cas de la légionellose, la bactérioscopie est pratiquement impossible, car avec la légionelle, d'autres organismes pénètrent également dans le frottis, ce qui peut soit provoquer une pneumonie par lui-même, soit aggraver son évolution. Par conséquent, la chromatographie et le dosage immunoenzymatique sont plus souvent utilisés.
Traitementpneumonie à légionelles et fièvre de Pontiac
Les protocoles existants du ministère de la Santé et les directives cliniques pour la pneumologie indiquent que la bronchite et la pneumonie doivent être traitées avec deux types d'antimicrobiens à large spectre. L'un d'eux est soit l'aminopénicilline, soit une céphalosporine. Le deuxième type d'antibiotique est un macrolide. La pertinence du premier est justifiée par la probabilité de la présence d'une microflore d'accompagnement, alors que les macrolides sont actifs contre Legionella.
On pense qu'en plus des macrolides ("Midecamycin", "Azithromycin", "Erythromycin", "Clarithromycin"), les fluoroquinolones avec rifampicine sont également actives contre Legionella. Parmi les fluoroquinolones, la préférence est donnée à la ciprofloxacine, l'ofloxacine, la moxifloxacine, la gatifloxacine, la lévofloxacine. Occasionnellement, la "Rifampicine" et la "Doxycycline" peuvent être utilisées. La combinaison de médicaments suivante est prescrite:
- représentant du groupe bêta-lactame en tant qu'élément du schéma empirique - "Ceftriaxone" 1 gramme par voie intramusculaire deux fois par jour après 12 heures;
- macrolide oral (azithromycine 500 une fois par jour ou érythromycine 500 6 fois par jour, ou clarithromycine 500 deux fois par jour, ou midécamycine 400 3-4 fois par jour);
- fluoroquinolones lorsque les deux classes de médicaments précédentes sont inefficaces ("Ciprofloxacine 400" par voie intraveineuse 2 à 3 fois/jour, "Levofloxacine 500" par voie orale 1 fois/jour, "Moxifloxacine 400" 1 fois/jour).
Comme vous pouvez le voir, les médicaments de première ligne sontmacrolides. Cependant, du fait qu'ils ne font que supprimer l'activité vitale de la bactérie en la laissant vivante (bactériostatiques), il est recommandé d'utiliser les fluoroquinolones en cas de suspicion de légionellose ou d'une autre pneumonie atypique. Les macrolides uniquement à fortes doses, et seuls certains d'entre eux (midécamycine et roxithromycine) sont capables d'avoir un effet bactéricide. Même lorsqu'un schéma thérapeutique antimicrobien équilibré et compétent est prescrit, le patient a besoin d'une ventilation mécanique, ainsi que d'une thérapie par perfusion afin de corriger le choc toxique.
Souvent, un tel traitement est effectué dans l'unité de soins intensifs, où le patient reste pendant 3 à 5 jours jusqu'à ce que l'état se stabilise. Ensuite, le traitement est effectué dans le service des maladies infectieuses ou en pneumologie. De plus, la récupération n'est pas corrélée aux résultats de la radiographie: des ombres infiltrantes restent sur les images pendant environ un mois ou plus. Et l'ensemble du traitement de la pneumonie à légionelles dure environ 20 jours ou plus. Après sa sortie, le patient devra également être observé au dispensaire, en visitant le thérapeute local 4 fois par an.
